ASUHAN KEPERAWATAN CA LARING

ASUHAN KEPERAWATAN CA LARING

Oleh

Ns. Nunung Nurhayati, S. Kep., M. Kep.

                        2.1 Konsep Teori Penyakit Ca Laring

A.    Definisi

Carsinoma laring adalah pertumbuhan dan pembelahan sel khususnya sel skuamosa laring yang tidak normal/abnormal yang terbatas pada pita suara yang bertumbuh perlahan karena suplai limpatik yang jarang ketempat sekitar jaringan seperti epiglotis, pita suara palsu dan sinus-sinus piriformis yang banyak mengandung banyak pembuluh limfe dan meluas dengan cepat dan segera bermetastase kekelenjar limfe leher bagian dalam.

Karsinoma laring adalah karsinoma ( keganasan sel skuamosa pita suara dan jaringan sekitarnya ( C. Long Barbara : 408 ).

Ca laring merupakan tumor yang ketiga menurut jumlah tumor ganas dibidang THT dan lebih bannyak terjadi pada pria berusia 50-70 tahun. Yang sering adalah jenis karsinoma sel skuamosa (Kapita Selekta Kedokteran, edisi 3. Hal : 136).

B.     Etiologi

Penyebab kanker laring belum diketahui dengan pasti.Dikatakan oleh para ahli bahwa perokok dan peminum alcohol merupakan kelompok orang – orang dengan resiko tinggi terhadap terjadinya kanker laring.Penelitian epidemiologic menggambarkan beberapa hal yang diduga menyebabkan terjadinya kanker laring yang kuat ialah rokok , alkohol, dan oleh sinar radioaktif. Namun ada beberapa faktor yang diduga meningkatkan resiko terjadinya kanker, sebagai berikut :

a.       Faktor Lingkungan

Merokok sigaret meningkatkan resiko terjadinya kanker paru – paru, mulut, laring (pita suara), dan kandung kemih darah, seperti Leukemia.

b.      Faktor Makanan yang mengandung bahan kimia.

Makanan juga dapat menjadi faktor risiko penting lain penyebab kanker, terutama kanker pada saluran pencernaan. Contoh jenis makanan yang dapat menyebabkan kanker adalah Makanan yang diasap dan diasamkan (dalam bentuk acar) meningkatkan resiko terjadinya kanker lambung. Minuman yang mengandung alkohol menyebabkan berisiko lebih tinggi terhadap kanker kerongkongan. Zat pewarna makanan. Logam berat seperti merkuri yang sering terdapat pada makanan laut yang tercemar seperti: kerang dan ikan. Berbagai makanan (manis,tepung) yang diproses secara berlebihan.

c.       Virus

Virus yang dapat dan dicurigai menyebabkan kanker laring antara lain Virus Epstein-Bar (di Afrika) menyebabkan Limfoma Burkitt, sedangkan di China virus ini menyebabkan kanker hidung dan tenggorokan. Ini terjadi karena faktor lingkungan dan genetik.

Menurut Bunner dan Suddart, Barbara C. Long, Robbin dan Kumar serta D. Thone R. Cody. Faktor-faktor predisposisi yang memicu munculnya Ca laring meliputi :

1.      Tembakau ( berasap / tidak )

2.      Alkohol serta efek kombinasinya

3.      Penajaman terhadap obseton

4.      Kayu, kulit dan logam

5.      Pekerjaan yang menggunakan suara berlebihan

6.      Defisiensi nutrisi ( Riboflavin )

7.      Riwayat keluarga ca laring

8.      Asap debu pada daerah industry

9.      Laringitis kronis

10.  Perokok diatas 40 tahun atau lebih

11.  Lebih sering pada laki-laki daripada wanita

12.  Epiglotis

13.  Hemophilus influenza

C.    Manifestasi Klinis

Suara serak adalah hal pertama yang akan tampak pada pasien dengan kanker pada daerah glods karena tumor mengganggu pita suara selama bicara. Suara mungkin terdengar parau dan puncak suara rendah. Bunyi suara yang terganggu bukan merupakan tanda dini kanker suglotis atau supraglotis, namun mungkin pasien mengeluh nyeri dan rasa terbakar pada tenggorokan ketika minum cairan hangat atau jus jeruk.

Suatu gumpalan mungkin teraba di belakang leher, gejala lanjut , termasuk kesulitan menelan ( dsifagia ) atau kesulitan bernafas ( dipsnue ). Suara serak dan nafas bau, pembesaran nodus limfe servikal, penurunan BB dan status kelemahan umum dan nyeri yang menjalar ke telinga dapat terjadi bersama metastasis ( Brunner & Suddart, 2002 : 556-557 )

D.    Patifisiologi

Kanker laring yang terbatas pada pita suara tumbuh perlahan karena suplai limfatik yang jarang. Di tempat manapun yang kering ( epiglottis, pita suara palsu, dan sinus-sinus piriformis ). Banyak mengandung pembuluh limfe, dan kanker pada jaringan ini biasanya meluas dengan cepat dan segera bermefastase ke kelenjar limfe leher bagian dalam. Orang-orang yang mengalami serak yang bertambah berat atau suara serak lebih dari 2 minggu harus segera memeriksakan dirinya. Suara serak merupakan tanda awal kanker pita suara, jika pengobatan dilakukan pada saat serak timbul ( yang disebabkan tumor sebelum mengenai seluruh pita suara ) pengobatan biasanya masih memungkinkan.

Tanda-tanda metastase kanker pada bagian laring biasanya berupa pembengkakan pada leher, nyeri pada jakun yang menyebar ke telinga, dispread, disfagia, pembesaran kelenjar limfe dan batuk. Diagnosa kanker laring dibuat berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik terhadap laring dengan laringoskopi langsung dan dari biopsy dan dari pemeriksaan mikroskopi terhadap laring ( C. Long  Barbara. 1996 : 408-409 ).

E.     Penatalaksanaan

Pengobatan untuk kondisi ini bervariasi sejalan dengan keluasan malignasi. Pengobatan pilihan termasuk terapi radiasi dan pembedahan. Pemeriksaan gigi dilakukan untuk menyingkirkan setiap penyakit mulut. Semua masalah yang berkaitan dengan gigi diatasi jika mungkin dan dilakukan sebelum pembedahan.

1.      Terapi Radiasi

Hasil yang sangat memuaskan dapat dicapai dengan terapi radiasi pada pasien yang hanya mengalami satu pita suara yang sakit dan normalnya dapat digerakkan ( yaitu bergerak saat fonasi )

Selain itu pasien ini masih memiliki suara yang hampir normal. Beberapa mungkin mengalami kondriti ( inflamasi kartilagi ) atau stenosis, sejumlah kecil dari mereka yang mengalami stenosis nantinya membutuhkan laringotomi. Terapi radiasi juga dapt digerakkan secara pra operatif untuk mengurangi ukuran tumor

2.      Pembedahan Parsial

a.       Laringektomi parsial ( laringotomi –tirotomi )

Laringektomi parsial direkomendasikan pada kanker area glotis tahap dini ketika hanya satu pita suara yang kena. Tindakan ini mempunyai angka penyembuhan yang sangat tinggi . Dalam operasi ini, satu pita suara diangkat dan semua struktur lainnya teteap utuh. Suara pasien kemungkinan menjadi parau, jalan nafas akan tetap utuh dan pasien seharusnya tidak memiliki kesulitan menelan.

b.      Laringektomi supraglotis ( Horizontal )

Laringektomi supraglotis digunakan dalam penatalaksanaan tumor supraglotis. Tulang hyoid, glottis dan pita suara palsu diangkat. Pita suara kartilogi krikoid dan trakea tetap utuh. Selama operasi dilakukan di seksi leher radikal pada tempat yang sakit. Selang traketomi dipasang dalam trakea sampai jalan nafas glottis pulih. Selang traketomi ini biasanya diangkat setelah beberapa hari dan stoma dibiarkan menutup. Nutrisi diberikan melalui selang nasograstik sampai terdapat penyembuhan dan tidak ada lagi resiko aspirasi.Pasca operatif, klien kemungkinan akan mengalami kesulitan untuk menelan selama 2 minggu pertama. Keuntungan utama dari operasi ini adalah bahwa suara akan kembali pulih seperti biasa.

c.       Laringektomi Hemivertikal

Dilakukan jika tumor meluas di luar pita suara, tetapi perluasan tersebut kurang dari 1 cm dan terbatas pada area subglotis. Dalam prosedur ini, kartilago tiroid laring dipisahkan dalam garis tengah leher dan bagian pita suara ( satu pita suara sejati dan satu pita suara palsu ) dengan pertumbuhan tumor diangkat. Kartilago aritenoid dan setengah kartilago tiroid diangkat. Pasien akan mempunyai selang trakeostomi dan selang nasogastrik selama operasi. Pasien beresiko mengalami operasi pasca operatif. Beberapa perubahan dapat terjadi pada kualitas suara ( sakit tenggorokan ) dan proyeksi. Namun demikian fungsi nafas dan jalan menelan tetap utuh.

d.      Langektomi Total

Dilakukan ketika kanker meluas di luar pita suara. Lebih jauh ketulang hyoid, epiglottis, kartilago krikoid dan dua atau tiga cincin trakea diangkat. Lidah, dinding faringeal, dan trakea ditinggalkan. Laringektomi total membutuhkan stoma trakeal permanen. Stoma ini mencegah aspirasi makanan dan cairan ke dalam saluran pernapasan bawah, karena laring yang memberikan perlindungan spingter tidak ada lagi. Pasien tidak akan mempunyai suara lagi tetapi fungsi menelan akan normal. Laringektomi total merubah cara dimana aliran udara digunakan untuk bernafas dan berbicara. ( Brunner & Suddarth, 2002 : 557-558 )

3.      Kemoterapi

Penggunaan obat untuk menangani kanker disebut kemoterapi atau agen antineoplastik. Obat ini digunakan untuk membunuh sel kanker dan menghambat perkembangannya. Semua sel baik normal maupun sel kanker berjalan mengikuti siklus sel. Agen kemoterapi bekerja pada fase siklus sel berbeda disebut siklus non spesifik, kebanyakan agen kemoterapeutik paling efektif ketika sel-sel secara aktif sedang membelah.

Kemoterapi terutama digunakan untuk mengobati penyakit sistematik daripada lesi setempat dan dapat diatasi dengan pembedahan atau radiasi. Kemoterapi mungkin di kombinasi dengan pembedahan atau terapi radiasi, atau kedua-duanya untuk menurunkan ukuran tumor sebelum operasi, untuk merusak sel-sel tumor yang masih tertinggal pasca operasi. Tujuan dari kemoterapi ( penyembuhan , pengontrolan, paliatif ) harus realistic, karena tujuan tersebut akan menetapkan medikasi yang digunakan dan keagresifan dari rencana pengobatan.

Agen kemoterapi yang digunakan pada Ca laring atau anti metabolik membunuh sel-sel kanker dengan memblok sintesis DNA dan RNA. Mereka melakukan ini dengan meniru struktur metabolik esensial secara kimiawi, yaitu : Nutrien esensial untuk metabolisme sel normal, Agen umum meliputi : Cytarabine ( ARA-C ), Floxuridine ( FUDR ), 5-Fluorourasial ( 5-FU ), Hydroxyurea ( Hydrea ), 6-Merkaptopurine ( 6-MP ), Methotrexate ( mexate ) dan 6-Thieguanin. Efek samping yang paling umum adalah meliputi stomatitis supresi sum-sum tulang dan diare.

Rute pemberian

Obat-obat kemoterapeutik mungkin diberikan melalui rute topical, oral, interval, intramuskuler, subkutan, arteri, intrakavitasi dan intratekal. Rute pemberian biasanya bergantung pada tipe obat, dosis yang dibutuhkan dan jenis, lokasi dan luasnya tumor yang diobati.

Dosis

Dosis preparat anti neoplastik terutama didasarkan pada area permukaan tubuh total pasien, respon terhadap kemoterapeutik atau terapi radiasi dahulu, fungsi organ utama dan status kinerja fisik.

4.      Terapi Sistomatik

Terapi sistomatik yang diberikan meliputi :

a.       Pemberian sadatif

b.      Pemberian antiemetic

c.       Pemberian antipiretik

2.2 Konsep Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Ca Laring

a.      Pengkajian

1.      Pengkajian primer

Data awal yang ditemukan pada klien dengan kanker laring adalah suara serak yang tidak sembuh-sembuh yang disertai dengan adanya pembesaran dan perubahan pada daerah leher. Menurut Cody D. Thaher, C. Long Barbara, Harrison, Sjmsuhidayat dan Suddart Bunner pada pengkajian akan didapatkan data sebagai berikut :

Biografi

a)      Usia 

b)      Jenis kelamin : Laki laki lebih banyak dari pada perempuan 2 : 1

c)      Pekerjaan:Pekerjaan yang menggunakan suara yang berlebihan, seperti penyanyi, penceramah, dosen.

d)     Alamat : Tinggal di daerah dengan tingkat pencemaran polusi yang tinggi, seperti tinggal di wilayah industri.

Keluhan utama pada klien Ca. Laring meliputi nyeri tenggorok. sulit menelan,sulit bernapas,suara serak,hemoptisis dan batuk, penurunan berat badan, nyeri tenggorok, lemah.

2.      Pengkajian sekunder

a)      Pemeriksaan Fisik

1)      Keadaan umum   

2)      Tanda-tanda vital

-          Suhu

-          Tekanan Darah

-          Respirasi

-          Nadi  

-          Pengukuran BB

-          Kepala 

-          Pembengkakan kelenjar limfe post dan pre aurikel

-          Leher  

b)      Pemeriksaan Penunjang

1)      Laringoskopi : Cara memeriksa laring dengan melakukan inspeksi terhadap sisi luar laring pada leher dan gerakan-gerakan pada saat menelan. Pada kanker laring gerakan menelan akan bergerak ke bawah saat inspirasi atau tidak bergerak. Pada palpasi ditemukan adanya pembesaran dan nyeri.

2)      Pemeriksaan sinar x jaringan lunak : terdapat penonjolan pada tenggorokan.

3)      Pemeriksaan poto kontras : dengan penelanan borium menunjukkan adanya lesi-lesi loca

4)      Pemeriksaan MRI : identifikasi adanya metastasis dan evaluasi respon pengobatan.

3.      Riwayat penyakit sekarang

Biasanya suara serak adalah hal yang akan Nampak pada pasien dengan kanker pada daerah glottis, pasien mungkin mengeluhkan nyeri dan rasa terbakar pada tenggorokan, suatu gumpalan mungkin teraba di belakang leher. Gejala lanjut meiputi disfagia, dispnoe, penurunan berat badan.

4.      Riwayat penyakit dahulu

Riwayat kesehatan dahulu : adanya riwayat laryngitis kronis, riwayat sakit tenggorokan, riwayat epiglottis.

5.      Riwayat penyakit keluarga

Riwayat kesehatan keluarga :Riwayat anggota keluarga yang terdiagnosa positif kanker laring.

b.      Diagnosa Keperawatan

1.      Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan pengangkatan sebagian atau seluruh glotis, gangguan kemampuan untuk bernapas, batuk dan menelan, serta sekresi banyak dan kental.

2.      Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan defisit anatomi (pengangkatan batang suara).

3.      Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan penekanan serabut syaraf oleh sel-sel tumor

4.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan saluran pencernaan.(disfagia)

5.      Gangguan citra diri berhubungan dengan kehilangan suara,perubahan anatomi wajah dan leher.

c.       Intervensi Keperawatan

Dx 1 : Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan pengangkatan sebagian atau seluruh glotis, gangguan kemampuan untuk bernapas, batuk dan menelan, serta sekresi banyak dan kental.

Tujuan : Klien akan mempertahankan jalan napas tetap terbuka.

Kriteria hasil : Bunyi napas bersih dan jelas, tidak sesak, tidak sianosis,frekwensi napas normal.

INTERVENSI

RASIONAL

Awasi frekwensi atau kedalaman pernapasan. Auskultasi bunyi napas. Selidiki kegelisahan, dispnea, dan sianosis. Tinggikan kepala 30-45 derajat Dorong menelan bila pasien mampu. Berikan humidifikasi tambahan, contoh tekanan udara atau oksigen dan peningkatan masukan cairan. Awasi seri GDA atau nadi oksimetri, foto dada.

perubahan pada pernapasan, adanya ronki,mengi,diduga adanya retensi sekret. memudahkan drainase sekret, kerja pernapasan dan ekspansi paru. mencegah pengumpulan sekret oral menurunkan resiko aspirasi. Catatan : menelan terganggu bila epiglotis diangkat atau edema paskaoperasi bermakna dan nyeri terjadi fisiologi normal ( hidung) berarti menyaring atau melembabkan udara yang lewat.Tambahan kelembaban menurunkan mengerasnya mukosa dan memudahkan batuk atau penghisapan sekret melalui stoma. pengumpulan sekret atau adanya ateletaksis dapat menimbulkan pneumonia yang memerlukan tindakan terapi lebih agresif.

Dx 2 : Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan defisit anatomi (pengangkatan batang suara) dan hambatan fisik (selang trakeostomi).

Tujuan : Komunikasi klien akan efektif .

Kriteria hasil : Mengidentifikasi atau merencanakan pilihan metode berbicara yang tepat setelah sembuh

INTERVENSI

RASIONAL

Kaji atau diskusikan praoperasi mengapa bicara dan bernapas terganggu,gunakan gambaran anatomik atau model untuk membantu penjelasan. Tentukan apakah pasien mempunyai gangguan komunikasi lain seperti pendengaran dan penglihatan Berikan pilihan cara komunikasi yang tepat bagi kebutuhan pasien misalnya papan dan pensil, papan alfabet atau gambar, dan bahasa isyarat. Konsul dengan anggota tim kesehatan yang tepat atau terapis atau agen rehabilitasi (contoh patologis wicara, pelayanan sosial, kelompok laringektomi) selama rehabilitasi dasar dirumah sakit sesuai sumber komunikasi (bila ada).

untuk mengurangi rasa takut pada klien. adanya masalah lain mempengaruhi rencana untuk pilihan komunikasi memungkingkan pasien untuk menyatakan kebutuhan atau masalah. Catatan : posisi IV pada tangan atau pergelangan dapat membatasi kemampuan untuk menulis atau membuat tanda. Kemampuan untuk menggunakan pilihan suara dan metode bicara (contoh bicara esofageal) sangat bervariasi, tergantung pada luasnya prosedur pembedahan, usia pasien, dan motivasi untuk kembali ke hidup aktif. Waktu rehabilitasi memerlukan waktu panjang dan memerlukan sumber dukungan untuk proses belajar.

Dx 3 : Nyeri akut berhubungan dengan insisi bedah, pembengkakan jaringan,adanya selang nasogastrik atau orogastrik.

Tujuan : Nyeri klien akan berkurang atau hilang.

Kriteria hasil : Klien mengatakan nyeri hilang, tidak gelisah, rileks dan ekpresi wajah ceria

INTERVENSI

RASIONAL

Sokong kepala dan leher dengan bantal.Tunjukkan pada pasienbagaimana menyokong leher selama aktivitas Dorong pasien untuk mengeluarkan saliva atau penghisap mulut dengan hati-hati bila tidak mampu menelan Catat indikator non verbal dan respon automatik terhadap nyeri. Evaluasi efek analgesik. Kolaborasi dengan pemberian analgesik, contoh codein, ASA, dan Darvon sesuai indikasi

kelemahan otot diakibatkan oleh reseksi otot dan saraf pada struktur leher dan atau bahu. Kurang sokongan meningkatkan ketidaknyamanan dan mengakibatkan cedera pada area jahitan. menelan menyebabkan aktivitas otot yang dapat menimbulkan nyeri karena edema atau regangan jahitan alat menentukan adanya nyeri dan keefektifan obat derajat nyeri sehubungan dengan luas dan dampak psikologi pembedahan sesuai dengan kondisi tubuh.Diharapkan dapat menurunkan atau menghilangkan nyeri

Dx 4 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan jenis masukan makanan sementara atau permanen, gangguan mekanisme umpan balik keinginan makan, rasa, dan bau karena perubahan pembedahan atau struktur, radiasi atau kemoterapi.

Tujuan : Klien akan mempertahankan kebutuhan nutrisi yang adekuat.

Kriteria hasil : Membuat pilihan diit untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dalam situasi individu, menunjukkan peningkatan BB dan penyembuhan jaringan atau insisi sesuai waktunya

INTERVENSI

RASIONAL

Auskultasi bunyi usus Pertahankan selang makan, contoh periksa letak selang : dengan mendorongkan air hangat sesuai indikasi Ajarkan pasien atau orang terdekat teknik makan sendiri, contoh ujung spuit, kantong dan metode corong, menghancurkan makanan bila pasien akan pulang dengan selang makanan. Yakinkan pasien dan orang terdekat mampu melakukan prosedur ini sebelum pulang dan bahwa makanan tepat dan alat tersedia di rumah Berikan diet nutrisi seimbang (misalnya semikental atau makanan halus) atau makanan selang (contoh makanan dihancurkan atau sediaan yang dijual) sesuai indikasi

makan dimulai hanya setelah bunyi usus membik setelah operasi selang dimasukan pada pembedahan dan biasanya dijahit.Awalnya selang digabungkan dengan penghisap untuk menurunkan mual dan muntah. Dorongan air untuk mempertahankan kepatenan selang membantu meningkatkan keberhasilan nutrisi dan mempertahankan martabat orang dewasa yang saat ini terpaksa tergantung pada orang lain untuk kebutuhan sangat mendasar pada penyediaan makanan macam-macam jenis makanan dapat dibuat untuk tambahan atau batasan faktor tertentu, seperti lemak dan gula atau memberikan makanan yang disediakan pasien

Dx 5 : Gangguan citra diri berhubungan dengan kehilangan suara,perubahan anatomi wajah dan leher

Tujuan : Mengidentifikasi perasaan dan metode koping untuk persepsi negatif pada diri sendiri

Kriteria hasil : menunjukkan adaptasi awal terhadap perubahan tubuh sebagai bukti dengan partisipasi aktivitas perawatan diri dan interaksi positip dengan orang lain.Berkomunikasi dengan orang terdekat tentang perubahan peran yang telah terjadi.Mulai mengembangkan rencana untuk perubahan pola hidup. Berpartisipasi dalam tim sebagai upaya melaksanakan rehabilitasi

INTERVENSI

RASIONAL

Diskusikan arti kehilangan atau perubahan dengan pasien, identifikasi persepsi situasi atau harapan yang akan dating Catat bahasa tubuh non verbal, perilaku negatif atau bicara sendiri. Kaji pengrusakan diri atau perilaku bunuh diri Catat reaksi emosi, contoh kehilangan, depresi, marah Kolaboratif dengan merujuk pasien atau orang terdekat ke sumber pendukung, contoh ahli terapi

alat dalam mengidentifikasi atau mengartikan masalah untuk memfokuskan perhatian dan intervensi secara konstruktif dapat menunjukkan depresi atau keputusasaan, kebutuhan untuk pengkajian lanjut atau intervensi lebih intensif pasien dapat mengalami depresi cepat setelah pembedahan atau reaksi syok dan menyangkal. Penerimaan perubahan tidak dapat dipaksakan dan proses kehilangan membutuhkan waktu untuk membaik pendekatan menyeluruh diperlukan untuk membantu pasien menghadapi rehabilitasi dan kesehatan. Keluarga memerlukan bantuan dalam pemahaman proses yang pasien lalui dan membantu

DAFTAR PUSTAKA

Bites Barbara dkk, 1998. Buku Saku Pemeriksaan dan Riwayat Kesehatan. Edisi 2. Jakarta : EGC

Carpenito Lynda Juall. 1999. Rencana suhanA Keperawatan dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2. Jakarta : EGC

C. Long Barbara. 1996. Perawatan Medikal Bedah. Bandung:IAPK Pajajaran

Doenges. E. Marilyn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : EGC

Sjamsuhidayat. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC

Brunner. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Vol 2. Edisi 8. Jakarta : EGC