EVIDENCE BASED PRACTICE (EBP) : Kualitas Hidup Pasien Post Operasi Katup Jantung dengan Riwayat Perawatan Intensive Lama

EVIDENCE BASED PRACTICE (EBP) :

Kualitas Hidup Pasien Post Operasi Katup Jantung

dengan  Riwayat Perawatan Intensive Lama

Ns. Nunung Nurhayati, S. Kep., M. Kep.

A.    Latar Belakang

Jurnal yang penulis analisis adalah jurnal yang di unduh dari EBSCO HOST, dengan memanfaatkan fasilitas dari CISRAL (Center of Information Scientific Resources And Library) dalam mengakses dari luar UNPAD ( User ID : s2483204 dan Password : unipad). Kata kunci pencarian yang digunakan adalah : weaning and ventilator, Full Text, english, randomize cotroll trial, tahun 2005 – 2013. Didapatkan 10 jurnal yang berkaitan dengan evidence based practise pasien dengan kasus mitral katup replacement, kemudian penulis memilah hanya 2 jurnal yang dianalisis untuk mitral katup replacement ini.

Tingkatan resiko telah menjadi unsur penting dalam praktek operasi jantung. Kemajuan besar telah dibuat untuk mengidentifikasi faktor risiko kejadian mortalitas dan morbiditas pada tahap awal dan ini adalah hasil yang harus dikaji oleh banyak model. Baru-baru ini, beberapa penelitian dengan jumlah besar dari pasien dengan operasi katup jantung telah memberikan analisis rinci dari faktor-faktor risiko yang terkait dengan operasi katup jantung untuk memprediksi kematian akibat operatif. Namun, pasien dengan operasi katup jantung mungkin memiliki kematian periprocedural dalam rentang hingga 1 tahun setelah operasi.

The European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE), berdasarkan database sejumlah besar pasien ditarik di seluruh Eropa, telah dikembangkan untuk memprediksi kematian di rumah sakit setelah operasi jantung pada pasien dewasa. Hal ini juga telah menunjukkan bahwa EuroSCORE memiliki diskriminasi dan kalibrasi yang baik dalam memprediksi awal kematian setelah menjalani operasi katup jantung. Standard EuroSCORE pertama kali diperkenalkan pada tahun 1999 dan setelah divalidasi oleh komunitas ahli bedah toraks kemudian diadopsi di seluruh dunia, karena kemudahan perhitungannya. Baru-baru ini, model penuh logistik telah tersedia dan dapat menjadi prediktor risiko lebih baik terutama pada pasien berisiko tinggi.

Kedua operasi dan jangka panjang kematian mungkin sebagian besar dipengaruhi oleh set yang sama dari covariates dan kami telah menunjukkan bahwa standar dan logistik EuroSCORE dapat digunakan untuk memprediksi jangka panjang kematian pada pasien yang menjalani arteri koroner bypass grafting (CABG). Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi dan membandingkan kinerja Standar EuroSCORE dan logistik dalam memprediksi jangka panjang kematian dalam serangkaian 1035 pasien berturut-turut terisolasi dan gabungan pasien dengan operasi katup jantung yang masih hidup dari rumah sakit.

B.     Metoda Penulisan

Penelitian kami terdiri dari 1035 pasien dewasa berturut-turut yang menjalani hanya operasi katup jantung atau gabungan antara Januari 1992 dan Maret 2002 di Rumah Sakit Pusat St. Luke Roosevelt. Daftar catatan dipelajari untuk preoperatif, intraoperatif dan pascaoperatif dari data pasien.

Data prospektif dikumpulkan selama penerimaan pasien sebagai bagian dari rutinitas kegiatan klinis dan dimasukkan ke dalam laporan operasi jantung pasien dewasa di New York State (NYS). Tingkatan resiko dilakukan menurut standar EuroSCORE dan logistik model. Faktor-faktor tersebut digunakan oleh rumus EuroSCORE, definisi dan Skor untuk standar EuroSCORE dan logistik yang akan ditampilkan dalam tabel 1. Sistem standar EuroSCORE terdiri dari tiga kelompok risiko: risiko rendah (0-2) dengan kematian yang diharapkan di bawah 2%; risiko sedang (3-5) dengan perkiraan kematian di bawah 5%; dan risiko tinggi (≥ 6) dengan perkiraan kematian lebih dari 10%, tetapi sistem EuroSCORE logistik cenderung lebih akurat pada pasien berisiko tinggi.

Meskipun laporan operasi jantung NYS yang digunakan berbeda data bidang yang digunakan dibandingkan dengan EuroSCORE dan definisi faktor risiko yang berubah beberapa kali selama interval koleksi yang digunakan dalam penelitian kami, kami dapat mentransfer paling akurat faktor risiko ke rumus EuroSCORE termasuk usia, jenis kelamin, penyakit paru obstruktif kronik, extracardiac arteriopathy, operasi jantung sebelumnya, Endokarditis aktif, penyakit kritis praoperatif, angina unstabil, disfungsi ventrikel kiri, hipertensi paru, operasi kegawatdaruratan paru, prosedur lain dari CABG, operasi toraks aorta dan pecah septum postinfarct. Namun, ada perbedaan dalam beberapa definisi termasuk disfungsi neurologis, serum creatinine serum, dan baru-baru ini infark miokard. Disfungsi neurologis dalam algoritma EuroSCORE didefinisikan sebagai penyakit yang yang sangat mempengaruhi ambulation atau fungsi sehari-hari, padahal di database NYS didefinisikan sebagai sejarah stroke dengan atau tanpa sisa defisit. Creatinine serum pada alogaritma EuroSCORE ketika ditemukan lebih dari 200 mol / l, padahal dalam database NYS preoperative gagal ginjal adalah yang didefinisikan ketika creatinine serum ditemukan lebih dari 220 mol / l. Infark miokard didefinisikan sebagai hari ketika terjadi dalam waktu 90 hari sebelum operasi di algoritma EuroSCORE, padahal dalam database NYS didefinisikan sebagai hari ketika terjadi dalam waktu 21 hari sebelum operasi.

C.    Analisa Data

Tingkat kematian pasien jangka panjang diperoleh dari Jaminan sosial kematian database indeks Amerika Serikat (http://ssdi.genealogy.rootsweb.com). Sensitivitas dari kematian Nasional indeks untuk mengidentifikasi kematian adalah antara 92% dan 99% tergantung pada mana pengidentifikasi tersedia. Nomor jaminan sosial sendiri memiliki akurasi terbaik dari setiap kombinasi pengidentifikasi lainnya (pertama nama awal, nama terakhir, hari kelahiran, bulan kelahiran, tahun kelahiran, dll) dengan sensitivitas 97% dan spesifisitas 99%. Dalam penelitian ini, kita hanya menggunakan nomor jaminan sosial, yang tersedia pada semua pasien dianalisis dan ini memungkinkan menghindari penggunaan nama-nama pasien. Indeks adalah yang ditanya pada bulan September 2002 dan pasien tidak ditemukan dalam indeks dianggap hidup pada saat sensoring, 3 bulan sebelum tanggal penelitian.

D.    Metode statistik

Variabel numerik yang disajikan sebagai deviasi standar dan variabel diskrit yang diringkas dengan persentase. Untuk dua model yang diuji, kita menghasilkan Kaplan-Meier kurva  untuk quartiles dan long-rank tes dengan trend penyesuaian untuk digunakan sebagai perbandingan. Kita juga memperkirakan untuk setiap model ekstrim Kuartil odds ratio (EQuOR), yaitu kemungkinan kematian dalam Kuartil berisiko tinggi dibagi dengan kemungkinan kematian pada Kuartil berisiko rendah. Semakin besar nilai EQuOR, semakin baik diskriminasi model antara pasien berisiko tinggi dan risiko rendah. Akhirnya, kita menggunakan analisis univariat Cox regresi untuk menguji apakah standar dan logistik EuroSCORE berhubungan dengan kematian jangka panjang setelah bedah katup jantung. Semua analisis dilakukan di SPSS 11,0 (SPSS, Inc, Chicago, IL) dan nilai p dua-tail.

E.     Hasil Telaah Jurnal

Sebanyak 1105 pasien menjalani bedah katup jantung di institusi kita antara Januari 1992 dan Maret 2002. Kematian di rumah sakit diamati adalah 6.3% (n 70). 1035 pasien yang tersisa yang diperkenankan pulang hidup yang dianalisis. Prosedur operasi katup jantung terdaftar di tabel 2. Tabel 3 menyajikan karakteristik pasien sesuai dengan 17 variabel yang digunakan oleh logistik EuroSCORE setelah dibagi dalam quartiles. Ada peningkatan usia rata-rata dan peningkatan persentase dalam faktor-faktor risiko dan pasien dengan fraksi ejeksi lebih rendah sebagai stratifikasi risiko tumbuh. Selama 4598 person-years dari tindak lanjut (berarti 4.5±3.1 tahun) 296 kasus kematian (28.6%) tercatat. standar dan logistik EuroSCORE mengungkapkan kemampuan diskriminatif yang sangat baik dalam memprediksi jangka panjang kematian dan kurva Kaplan-Meier quartiles menyimpang luas.

Tingkat kelangsungan hidup yang 5 tahun standar dan logistik model adalah: 90,0±2.3%, 85.1%±2,3%, 64.8±3,3%, dan 55.1±3.7%. (p<0,0001, log-rank tes dengan penyesuaian untuk trend) dan 90,4%±2,2%, 86,4%±2,5%, 66.9%±3,3% dan 56.1±3,3% (p 0,0001, log-rank tes dengan penyesuaian untuk trend), masing-masing. Analisis regresi univariat Cox menegaskan bahwa kedua standar (bahaya rasio 1.169, 95% confidence interval CI 1.137-1.201; p<0.001) dan logistik EuroSCORE (bahaya rasio 1.025, 95% CI 1.020-1.031; p<0.001) yang kuat prediksi jangka panjang kematian. Bahaya rasio quartiles standar dan logistik model EuroSCORE dengan Kuartil terendah-risiko ini ditetapkan sebagai kelompok referensi EQuOR adalah 7.46 dalam model standar dan 7,82 dalam modus logistic.

Selanjutnya, kita memperkirakan 5-year tingkat kelangsungan hidup dari tingkat usia quartiles karena berarti usia tersebut berbeda di antara EuroSCORE quartiles dan kita menemukan usia yang signifikan dari prediksi jangka panjang kelangsungan hidup. Kelangsungan hidup tingkat usia quartiles adalah 91.5%±2.0 %, 78.5%±3.0 %, 66.4%±3.3 %, dan 60.1%±3,4% ( p<0,0001, uji log-rank dengan penyesuaian untuk trend ) menunjukkan trend usia itu sendiri adalah sebuah prediksi yang kuat untuk jangka panjang di antara pasien dengan angka kematian operasi katup jantung operasi. Namun, equor adalah 6.29 dan ini ini masih lebih rendah bila dibandingkan dengan standar atau logistic EuroSCORE.

F.     Rekomendasi

Model yang paling awal memprediksi dalam operasi jantung menggunakan kematian sebagai sebuah endpoint dan sebagian besar pasien bedah jantung mengikuti registrasi hanya sampai pulang dari rumah sakit. Namun, hal ini diketahui bahwa 30-day kematian di rumah sakit hanya satu aspek dari kematian periprocedural. Karena itu, risiko yang canggih sistem stratifikasi perlu mempertimbangkan juga hasil akhir. Namun EuroSCORE dikembangkan untuk skor kematian selama tinggal di rumah sakit setelah operasi jantung atau katup jantung. Selain itu, penelitian besar risiko stratifikasi untuk memfokuskan perhatian pada operasi katup jantung, mereka hanya dievaluasi awal kematian sebagai sebuah endpoint. Hasil awal dan akhir penting untuk mempertimbangkan dan optimalisasi prognosis mungkin memerlukan model terpisah, meski model sederhana yang menutupi hasil awal dan akhir yang akan menarik.

EuroSCORE bekerja sangat baik untuk tingkat kematian awal dan kita tunjukkan dalam penelitian ini yang juga bekerja sangat baik untuk kematian jangka panjang setelah operasi katup jantung. Kita kecualikan di rumah sakit untuk menghindari kematian hasil yang dipengaruhi oleh kematian operasi. Penelitian ini mengevaluasi kemampuan diskriminatif model stratifikasi preopearsi risiko dalam memprediksi jangka panjang kematian setelah operasi katup jantung. Kita juga membandingkan, untuk pertama kalinya dalam kumpulan data sama, diskriminasi standar dan logistik EuroSCORE model dalam memprediksi jangka panjang kematian setelah operasi katup jantung.

Pasien pada risiko tinggi untuk kematian awal menurut EuroSCORE stratifikasi tetap berada pada risiko tinggi untuk jangka panjang kematian di seluruh konteks dari opearsi katup jantung. Ada alasan untuk memperkirakan risiko jangka panjang kematian setelah operasi katup jantung. Kisaran ini mulai dari penentuan indikasi untuk operasi katup jantung, keputusan berdasarkan informasi yang tepat, kualitas pemantauan ahli bedah dan lembaga, serta identifikasi pasien pada risiko tinggi untuk kematian jangka panjang untuk tindak lanjut lebih sering dan untuk memastikan bahwa mereka menerima terapi konservatif yang tepat.

EuroSCORE standar dan logistik dapat dianggap berlaku sebagai model dalam memprediksi tingkat kematian jangka panjang kematian setelah operasi katup jantung dan dua model mengungkapkan kemampuan diskriminatif yang serupa (nilai-nilai EQuOR itu 7.46 dan 7,82 untuk standar dan logistik EuroSCORE, masing-masing). Selain itu, kita menganalisis pengaruh usia dalam kelangsungan hidup jangka panjang, yang merupakan salah satu faktor-faktor yang digunakan oleh EuroSCORE dan ada peningkatan yang signifikan dalam usia rata-rata antara EuroSCORE quartiles. Kita menemukan bahwa usia sendiri adalah prediktor yang kuat untuk jangka panjang kematian pada pasien operasi katup jantung; Namun, kemampuan diskriminatif yang diukur dengan EQuOR lebih rendah dibandingkan dengan model EuroSCORE. Kemungkinan kematian di usia Kuartil risiko tertinggi adalah 6.29-fold lebih tinggi dari kemungkinan kematian pada Kuartil risiko terendah, menunjukkan bahwa usia adalah kontributor utama dalam kemampuan diskriminatif EuroSCORE model.

EuroSCORE model didasarkan pada faktor risiko preoperatif dan tidak mempertimbangkan kemungkinan kejadian negatif intraoperatif seperti waktu lama crossclamp, waktu cardiopulmonary bypass dan persyaratan untuk dukungan ventilator mekanik dukungan di akhir prosedur atau komplikasi pasca operasi yang besar, yang telah terbukti menjadi kuat prediksi untuk kematian awal dan jangka panjang setelah operasu katup jantung. Namun, EuroSCORE telah dilaporkan memiliki kekuatan yang cukup untuk memprediksi komplikasi pasca operasi setelah operasi jantung dan efeknya pada jangka panjang kematian dapat ditutupi oleh EuroSCORE algoritma.

EuroSCORE adalah model yang terbaik yang ditetapkan dan divalidasi risiko untuk praktek-praktek kontemporer dalam operasi jantung. Baru-baru ini, sebuah penelitian menunjukkan bahwa EuroSCORE bisa dikorelasikan dengan biaya operasi jantung dan komplikasi pasca operasi, sedangkan kita telah menunjukkan bahwa standar dan logistik EuroSCORE dapat digunakan untuk memprediksi jangka panjang kematian setelah CABG. Kemampuan sebuah model tunggal seperti EuroSCORE standar, yang dapat dihitung di samping tempat tidur, untuk memperkirakan secara akurat semua hasil disebutkan di atas menulisnya untuk alat yang ampuh dalam setiap hari tersebut klinis operasi jantung baik untuk dokter dan pasien.

Ada beberapa keterbatasan dalam penelitian kami. Pertama, ini adalah sebuah penyelidikan yang retrospektif. Namun demikian, informasi yang dikumpulkan pada faktor-faktor praoperatif, intraoperatif dan pascaoperatif telah dilakukan prospektif dengan metode yang sangat standar database NYS diaudit. Kedua, NYS database menggunakan variabel yang berbeda daripada EuroSCORE dan ada perbedaan dalam definisi mengenai disfungsi neurologis, kreatinin serum dan infark miokard. Ketiga, penelitian ini merujuk kepada satu pusat regional database, sehingga hasil perlu lebih lanjut dievaluasi untuk generalizability di berbagai lembaga dan negara. Keempat, tujuan kita adalah untuk mengembangkan sebuah score baru maupun untuk menyelidiki dampak dari variabel-variabel individu pada jangka panjang kematian setelah operasi katup jantung. Kelima, kami memeriksa semua penyebab kematian dan tidak mampu untuk menentukan penyebab kematian (jantung atau noncardiac). Namun, untuk tujuan praktis, prediksi kematian keseluruhan mungkin lebih penting daripada kematian jantung sendiri. Akhirnya, kita tidak mengevaluasi model-model lain dari EuroSCORE dalam penelitian ini karena model-model lain seperti masyarakat dari ahli bedah toraks database telah memilih untuk tidak mempublikasikan algoritma yang, sedangkan model-model lain seperti ACC AHA pedoman mencakup hanya operasi CABG.

G.    Kesimpulan

Standar dan logistik EuroSCORE dapat digunakan untuk memprediksi jangka panjang kematian setelah operasi katup jantung dan usia sendiri adalah prediktor yang kuat untuk jangka panjang kematian, tetapi dengan kemampuan diskriminatif yang lebih rendah dibandingkan dengan algoritma EuroSCORE. Model EuroSCORE standar mungkin berguna untuk perhitungan sederhana di samping tempat tidur di seluruh konteks operasi katup jantung. Namun, pengembangan model baru berdasarkan variabel yang dipilih untuk jangka panjang kematian dapat memberikan informasi yang lebih baik untuk prognosis jangka terlambat.

EuroSCORE sangat berguna untuk memprediksi jangka panjang kematian pada pasien yang menjalani operasi katup jantung dikarenakan dapat memprediksi awal kematian dan ini dapat memberikan arah pada perawat dalam memantau dan memberikan asuhan keperawatan kritis yang profesional kepada klien. Dikarenakan penggunaan EuroSCORE masih jarang sehingga terasa asing bagi petugas kesehatan, sehingga alangkah baiknya kita menggunakan/menerapkannya dilapangan khususnya bagi pasien yang menjalani operasi katup.

H.    Daftar Pustaka

Chen., J. C. C., Pfeffer., T., Johnstone., S. J., Chen., Y., Kiley., M. L.,  Richter., R & Lee., H. (2013. Analysis of mitral valve replacement outcomes is enhanced by meaning clinical use of electronic health records. Perm J : 17 (2) : 12-16.

Hellgren., L & Stahle., E. (2005). Quality of life after heart valve surgery with prolonged intensive care. Ann thorac surg, 80:1693-8.

Nowicki., E. (2005). What is the future of mortality prediction models in heart valve surgery?. Ann thorac surg, 80 : 396-8.

Reckard., D., Cipcic., E & Mackin., C. (2008). Mitral valve replacement : a case report. AANA journal. Vol 76. No 2.

Toumpoulis., I. K., Anagnostopoulus., C. E., Toumpoulis, S. K., DeRose., J.J & Swistel., D. G. (2005). EuroSCORE predicts long-term mortality after heart valve surgery. Ann thorac surg, 79:1902-8.

Safuh Attar, M.D., Elijah SProsthetic Heart Valve Surgery

Evaluation of Early and Late Complications

Safuh Attar, M.D., Elijah Saunders, M.D.,

Joseph S. Mclaughlin, .D.,

and R Adams Cowders, M.D.,

Joseph S. Mclaughlin, M.D., Leonard Scherlis, M.D.,

and R Adams Cowley, M.D.