EVIDENCE BASED PRACTICE (EBP) : PERAN PERAWAT ICU DALAM KOLABORASI PENATALAKSANAAN MANAJEMEN NYERI PASIEN POSTOP CRANIOTOMY

EVIDENCE BASED PRACTICE (EBP) :

PERAN PERAWAT ICU DALAM KOLABORASI PENATALAKSANAAN

MANAJEMEN NYERI PASIEN POSTOP CRANIOTOMY

Ns. Nunung Nurhayati, S. Kep., M. Kep.

A.    Latar Belakang

Jurnal yang penulis analisis adalah jurnal yang di unduh dari EBSCO HOST, dengan memanfaatkan fasilitas dari CISRAL (Center of Information Scientific Resources And Library) dalam mengakses dari luar UNPAD ( User ID : s2483204 dan Password : unipad). Kata kunci pencarian yang digunakan adalah : pain management and craniectomy, Full Text, english, randomize cotroll trial, tahun 2005 – 2013. Didapatkan 10 jurnal yang berkaitan dengan evidence based practise pasien dengan kasus tersebut, kemudian penulis memilah hanya 3 jurnal yang dianalisis.

Meskipun hal ini menjadi jelas bahwa control nyeri merupakan komponen penting dari perawatan post-craniotomy, memiliki beragam pendapat mengenai regiment analgesia yang paling cocok. Postsurgical rasa sakit ini sering moderat-parah dalam segera periode. Opioid kuat (narkoba), seperti morfin, adalah analgesik yang cocok untuk mengatur nyeri ini. Kodein opioid dipandang sebagai opioid lemah dan kurang cocok untuk mengontrol nyeri sedang-berat sebagai agen tunggal. Selanjutnya, hal ini tidak efektif dalam hingga 15% dari populasi karena kekurangan enzim yang diperlukan untuk mengkonversi kodein ke dalam metabolisme. Beberapa penelitian yang disukai menggunakan opioid kuat sebagai alternatif lebih aman dan efektif. Baru-baru ini, penelitian kecil telah mengeksplorasi penggunaan duragesic patient-controlled analgesia serta tramadol dengan hasil menjanjikan. Meskipun demikian, opioid kuat memiliki potensi kerugian : oversedation dapat mengganggu pemantauan neurologis kritis, dan ventilasi ditekan dapat menyebabkan hypercapnia yang dapat meningkatkan aliran darah ke otak dan memperburuk edema otak.

Acetaminophen umumnya digunakan sebagai obat analgesik tambahan untuk menurunkan persyaratan opioid; Namun, masih tidak cukup sebagai agen tunggal untuk mengontrol rasa sakit pasca operasi. Novel non-steroid anti-inflamasi obat (NSAID) dan siklooksigenase 2 (Penghambat COX-2) yang menarik untuk tradisional analgesics ringan. Sebuah penelitian kecil oleh Rahimi et al menyarankan bahwa menggabungkan opioid dan COX-2 inhibitors dapat mencapai kontrol nyeri sementara mengurangi efek yang tidak diinginkan dari opioid di post-craniotomy patients. Meskipun demikian, efek antiplatelet dari NSAID serta potensi risiko untuk kardiovaskular yang masih signifikan kelemahan banyak neurosurgeons. Memadai untuk menggunakan uji coba teracak untuk kontras analgesia yang berbeda rejimen tidak tersedia dalam populasi bedah saraf. Ada bukti yang terbatas untuk mendukung kelas tertentu atau rejimen dalam memberikan kontrol optimal nyeri sambil meminimalkan efek samping dan risiko. Memahami persepsi dan sikap terhadap analgesia adalah langkah penting untuk menginformasikan dan panduan masa depan. Oleh karena itu, tujuan dari penelitian ini adalah untuk memeriksa keyakinan saat ini dan praktek bedah syaraf di Kanada ketika mengelola rasa sakit post-craniotomy.

B.     Metoda Penulisan

Saat ini ahli bedah saraf berlatih di Kanada yang diidentifikasi menggunakan daftar dari sumber daya berikut: masyarakat neurosains klinis Kanada, perguruan tinggi dari dokter dan ahli bedah untuk masing-masing provinsi dan akademis departemen neurosurgery. Ahli bedah saraf pensiun dikeluarkan. Survei yang disurati, melalui email atau fax ke total 157 calon yang diidentifikasi dalam bahasa utama mereka korespondensi (bahasa Inggris atau Prancis). Non-responden dikirim pengingat. Survei terdiri dari lima pertanyaan terfokus memeriksa aspek berikut analgesia elektif pada pasien post-craniotomy: analgesik digunakan, efek samping yang umum dijumpai, kepuasan dengan rejimen saat ini dan alasan untuk praktek. Daftar pilihan dan tanggapan terbuka yang dipergunakan dalam survei untuk memungkinkan fleksibilitas dalam pelaporan. Peserta juga berkesempatan untuk memberikan komentar dan saran mengenai analgesia pada populasi pasien mereka. Survei adalah pra-diuji dan diedit untuk menyelesaikan sumber-sumber potensial dari kebingungan dan memastikan pemahaman yang jelas memeriksa item.

C.    Analisis statistik

Analisis Statistik dan pengujian dilakukan menggunakan software Statistik SPSS 15. Statistik deskriptif yang diajukan sebagai persentase dari total responden. Ordinal data jatuh kedalam abridged ordinal atau dichotomous variabel untuk memungkinkan pengujian Statistik. Spearman korelasi koefisien, Pearson Chi-kuadrat test dan Fisher yang tepat tes yang cocok digunakan.

D.    Hasil

Survei mencapai tingkat partisipasi secara menyeluruh dari 66% dari berlatih ahli bedah saraf Kanada. Provinsi Quebec memiliki tingkat respon sangat rendah 20%, dibandingkan dengan sisanya dari Kanada, 85%. Kelompok pertama yang paling ditentukan adalah kodein diikuti oleh morfin, 59% dan 38% dari responden masing-masing. Kodein dan morfin yang paling sering diberikan sebagai 30-60 mg oral intramuskular q 3-4 hr, dan q intravena 2-4 mg 2-3 mg, masing-masing. Penggunaan kelompok kedua analgesik dilaporkan oleh 52% dari ahli bedah saraf. Morfin adalah yang paling ditentukan kelompok kedua (44%); sebagian besar digunakan dalam hubungannya dengan kodein sebagai agen kelompok pertama. Penggunaan secondline opioid kuat adalah secara signifikan lebih tinggi di antara penulis resep kelompok pertama kodein dibandingkan morfin, 53% dibandingkan dengan 28% (p < 0.001).

Efek samping yang paling ditemukan adalah : Keluhan pencernaan yang paling dominan dengan mual dan konstipasi dilaporkan oleh 76% dan 66% dari responden, masing-masing. Gejala depresi neurologis termasuk kebingungan, mengantuk atau penurunan tingkat kesadaran yang diakui sebagai efek samping yang umum oleh 27% dari responden. Ketika ditanya tentang kepuasan, mayoritas ahli bedah saraf ditampilkan tingkat kepuasan yang tinggi dengan pilihan analgesia rejimen mereka saat ini. Dengan rincian laporan kepuasan: 90% adalah sangat puas atau puas (Skor 5 dan 4) dengan kontrol nyeri saat ini; 10% yang sedikit puas atau tidak puas (Skor 3, 2 dan 1).

Ahli bedah saraf sangat banyak melaporkan bahwa pilihan analgesia mereka didasarkan pada preferensi pribadi atau protokol pasca bedah. Hanya 5% berpikir bahwa pilihan mereka tersebut didukung oleh bukti klinis. Beberapa faktor sedang diperiksa untuk korelasi yang mungkin dengan frekuensi efek samping atau melaporkan tingkat kepuasan: tidak ada perbedaan signifikan secara statistik dalam pilihan opioid (kodein vs morfin), maksimum diresepkan dosis/hari (tinggi versus rendah) atau penggunaan analgesia kelompok kedua (digunakan tidak digunakan).

E.     Diskusi dan kesimpulan

Hasilnya menunjukkan bahwa kodein opioid yang lemah terus menjadi pilihan yang dominan, mayoritas analgesik kelompok pertama yang ditentukan. Penggunaan opioid kuat kelompok kedua adalah secara substansial lebih tinggi di kelompok pertama kodein penulis resep dibandingkan dengan orang-orang yang memilih morfin sebagai agen. Mungkin ini mencerminkan tidak adanya kontrol nyeri dengan kodein sebagai analgesik utama. Temuan ini memiliki beberapa kesamaan dengan laporan sebelumnya dari British unit bedah saraf yang menyarankan analgesia luas di bawah-prescription.Roberts et al melaporkan bahwa 80% dari ahli bedah saraf British menggunakan fosfat kodein sebagai analgesik kelompok pertama, dibandingkan dengan hanya 8% menggunakan morphine. Kodeinyang tidak aktif umumnya dipandang sebagai agen yang membutuhkan biokonversi terutama morfin.

Sitokrom P-450 2D 6 (CYP2D6) memainkan peran penting dalam metabolisme kodein. Ada variabilitas yang lebar antara ras dan individu dalam kegiatan CYP2D6 karena tinggi polimorfisme genetik dan fungsional alel duplikasi. Ini dapat menjelaskan mengapa metabolisme yang kurang menunjukkan tidak ada respon terhadap kodein analgesik, sedangkan pada akhir ekstrem lain, metabolisme ultra-rapid menunjukkan tanda-tanda toksisitas kodein bahkan dengan dosis mungkin normal. Beberapa novel opioid menjadi alternatif yang diterima dalam manajemen rasa sakit pasca operasi hari ini. Tramadol, sebuah opioid sintetis, telah menunjukkan baik efikasi dan keamanan pada pasien bedah, dan uji coba kecil kemarin menunjukkan hasil yang menjanjikan dalam post-craniotomy patients.

Hydromorphone dan oxycodone adalah opioid kuat semi-ynthetic lain  digunakan saat ini. Meskipun hydromophone telah baik dipelajari dalam pengelolaan nyeri akut, beberapa miseliumnya berhubungan dengan neuroexcitatory adalah tentang pasien bedah saraf. Oxycodone telah menunjukkan kemanjuran efektivitas dan efek samping yang menguntungkan dalam beberapa uji; Selain itu, ketersediaan hayati yang tinggi dibandingkan dengan morfin membuatnya menguntungkan ketika transisi dari administration parenteral oral. Agen ini sebagian besar kurang dimanfaatkan di unit bedah saraf dengan hanya terbatas peran kelompok kedua dilaporkan dalam survei ini.

Penilaian potensi efek samping dan dampaknya pada pasien kraniotomi sangat penting ketika memilih rejimen analgesia. Efek opioid pada status neurologis sangat penting dalam hal ini sensitif pada populasi. Tanda-tanda depresi neurologis seperti kebingungan, mengantuk atau penurunan tingkat kesadaran yang diakui sebagai efek samping yang umum dengan 27% responden. Gejala ini dapat mengganggu pemantauan neurologis atau bahkan menyarankan peristiwa intrakranial. Efek samping yang sering dilaporkan adalah gangguan pencernaan, dan banyak responden yang ditunjukkan menggunakan anti-emetics atau pencahar rutin untuk meminimalkan gejala.

Mual dan muntah bisa sangat bermasalah hal ini dapat meningkatkan tekanan intrakranial atau meningkatkan risiko aspirasi jika ada refleks laring. Persepsi di masa lalu adalah bahwa obat penenang, efek samping depresi pernafasan dan pencernaan pada kodein kurang dibandingkan dengan morphine. Meskipun demikian, uji coba acak yang tersedia tidak konsisten.

Non-opioid seperti NSAID, COX-2 inhibitors dan acetaminophen yang termasuk kelompok analgesia. Dalam penelitian ini, ahli bedah saraf melaporkan penggunaan obat non-opioid sebagai analgesik pilihan kedua. Penggunaan OAINS terbatas pada  pilihan kedua, 8% terdiri dari ibuprofen dan ketorolac, sedangkan COX-2 inhibitors tidak digunakan. Meskipun kelompok ini dapat menghindari depresi neurologis, OAINS dapat menimbulkan keprihatinan karena potensi risiko terjadinya perdarahan intrakranial atau kardiovaskular. Keterbatasan penggunaan agen ini mencerminkan keraguan untuk menerima resiko dengan kepuasan analgesia opioid saat ini. Acetaminophen terutama digunakan dalam hubungannya dengan kodein, sering sebagai Tylenol dengan persiapan kodein. Perannya yang terbatas sebagai agen tunggal adalah sesuai dengan efek analgesik ringan.

Tingkat kepuasan dengan penggunaan rejimen analgesia lebih tinggi dan tidak terkait dengan pilihan opioid atau dosis yang diresepkan. Tingginya tingkat kepuasan ahli bedah saraf kontras dengan laporan kepuasan pasien yang lebih rendah, dengan pengalaman yang signifikan dari sedang-parah. Meskipun pengakuan untuk kebutuhan analgesik pada pasien kraniotomi, ini tetap area buruk belajar bedah saraf. Dalam penelitian ini, ahli bedah saraf sangat setuju bahwa praktek saat ini mereka tidak dipandu oleh bukti klinis, tetapi mencerminkan preferensi pribadi atau protokol.

Penelitian ini memeriksa aspek penting dari sikap dan praktek yang diadopsi oleh ahli bedah saraf Kanada ketika mengelola nyeri pasien kraniotomi elektif. Item difokuskan pada jenis analgesik yang digunakan, efek samping yang dihadapi dan kepuasan dalam pengobatan. Pendekatan ini mencapai tingkat respons yang tinggi dengan pengecualian Quebec. Yang terakhir ini mungkin terjadi karena kemampuan kita terbatas untuk mengakses informasi kontak untuk provinsi ini. Hal ini penting untuk mengenali beberapa keterbatasan yang dihadapi dengan desain survei. Rejimen analgesia sering diresepkan dengan berbagai dosis, frekuensi dan ambang batas untuk administrasi klinis. Dengan demikian, survei ini tidak dapat digunakan untuk menentukan analgesic tepat yang diberikan untuk mengisolasi efek obat, tetapi lebih untuk mengevaluasi praktek umum yang diadopsi oleh ahli bedah saraf.

Hasil yang Diperoleh dari studi klinis mungkin berbeda dari apa yang telah dilaporkan oleh ahli bedah saraf. Hal ini sangat penting ketika mempertimbangkan kontrol nyeri atau efek samping dan dampaknya pada pasien karena berdasarkan persepsi dokter tidak dapat diandalkan. Di sisi lain, rejimen analgesia dilaporkan tidak mungkin berbeda secara signifikan dari praktek klinis yang sebenarnya karena sebagian besar didorong oleh preferensi atau protokol.

F.     Bahasan

Tn. O mengalami Moderate Head Injury (cedera kepala sedang) dan Subdural bleeding. Klasifikasi cedera kepala berdasarkan penilaian GCS ini umum digunakan dikarenakan standarisasi, penilaian prognosis dan pemilahan penatalaksanaan lebih mudah dan jelas (Mesiano. T & dkk, 2008). Berdasarkan hasil penilaian GCS, Tn, O berada pada cedera kepala sedang (nilai GCS : 10). Tn. O juga mengalami perdarahan subdural yakni perdarahan yang terdapat pada ruang terkumpulnya darah di ruang subdural yang terjadi akut (6-3 hari). Perdarahan ini terjadi akibat robeknya vena-vena kecil dipermukaan korteks cerebri. Perdarahan subdural biasanya menutupi seluruh hemisfir otak. Biasanya   kerusakan   otak   dibawahnya   lebih   berat   dan prognosisnya  jauh  lebih  buruk  dibanding  pada  perdarahan epidural. Tn O mengalami perdarahan ICH Intra  cerebral  hematom  adalah  area  perdarahan  yang
homogen dan konfluen yang terdapat didalam parenkim otak. Intra cerebral hematom bukan disebabkan oleh benturan antara parenkim otak dengan tulang tengkorak, tetapi disebabkan oleh gaya akselerasi dan deselerasi akibat trauma yang menyebabkan pecahnya pembuluh darah yang terletak lebih dalam, yaitu di parenkim otak atau pembuluh darah kortikal dan subkortikal. Gejala klinis yang ditimbulkan oleh ICH antara lain   adanya penurunan   kesadaran.   Derajat   penurunan   kesadarannya dipengaruhi  oleh  mekanisme  dan  energi  dari  trauma  yang dialami.

 Pada klien Tn. O berdasarkan hasil CT Scan kepala didapatkan hasil Soft tissue swelling frontotemporo sinistra, bone discontuinity temporal sinistra, fraktur deppresed parietal sinistra, hillus and gyan compressed, ventrikel compressed, hiperdens mass parietal sinistra, hipodens mass frontotemporal dextra.

Perdarahan subdural juga dapat diidentifikasi dari tanda dan gejala yang muncul, yakni penurunan kesadaran, nyeri kepala dan tanda rangsangan meningeal ; yakni refleks babinski dan terdapat kaku kuduk. Pada Tn. O terdapat tanda penurunan kesadaran dan refleks babinski (+). 

Tn O pada saat dikaji oleh perawat adalah POD II postoperasi craniectomy dan mendapatkan analgetik ; Ketorolac merupakan suatu analgesik non-narkotik. Obat ini merupakan obat anti-inflamasi nonsteroid yang menunjukkan aktivitas antipiretik yang lemah dan anti-inflamasi. Ketorolac menghambat sintesis prostaglandin dan dapat dianggap sebagai analgesik yang bekerja perifer karena tidak mempunyai efek terhadap reseptor opiat.

Ketorolac diserap dengan cepat dan lengkap setelah pemberian intramuskular dengan konsentrasi puncak rata-rata dalam plasma sebesar 2,2 mcg/ml setelah 50 menit pemberian dosis tunggal 30 mg. Waktu paruh terminal plasma 5,3 jam pada dewasa muda dan 7 jam pada orang lanjut usia (usia rata-rata 72 tahun). Lebih dari 99% Ketorolac terikat pada konsentrasi yang beragam. Farmakokinetik Ketorolac pada manusia setelah pemberian secara intramuskular dosis tunggal atau multipel adalah linear. Kadar steady state plasma dicapai setelah diberikan dosis tiap 6 jam dalam sehari. Pada dosis jangka panjang tidak dijumpai perubahan bersihan. Setelah pemberian dosis tunggal intravena, volume distribusinya rata-rata 0,25 L/kg. Ketorolac dan metabolitnya (konjugat dan metabolit para-hidroksi) ditemukan dalam urin (rata-rata 91,4%) dan sisanya (rata-rata 6,1%) diekskresi dalam feses. Pemberian Ketorolac secara parenteral tidak mengubah hemodinamik pasien.

Ketorolac diindikasikan untuk penatalaksanaan jangka pendek terhadap nyeri akut sedang sampai berat setelah prosedur bedah. Durasi total Ketorolac tidak boleh lebih dari lima hari. Ketorolac secara parenteral dianjurkan diberikan segera setelah operasi. Harus diganti ke analgesik alternatif sesegera mungkin, asalkan terapi Ketorolac tidak melebihi 5 hari. Ketorolac tidak dianjurkan untuk digunakan sebagai obat prabedah obstetri atau untuk analgesia obstetri karena belum diadakan penelitian yang adekuat mengenai hal ini dan karena diketahui mempunyai efek menghambat biosintesis prostaglandin atau kontraksi rahim dan sirkulasi fetus.

G.    Kesimpulan

Analgesik pilihan pertama di unit bedah Kanada meskipun sifat analgesik lemah dan variabel. Pilihan ini sangat terkait dengan peningkatan ketergantungan pada analgesia. Praktek saat ini mungkin didorong oleh beberapa faktor termasuk: rasa takut dari opioid sedasi, pengakuan dari rasa sakit postcraniotomy, dan membuat preferensi analgesia atau protokol. Kami berharap bahwa temuan ini akan mendorong ahli bedah saraf untuk memeriksa kembali praktek pemberian analgesia mereka, dan melakukan kolaborasi definitif yang menantang dominasi kodein saat ini terhadap rejimen analgesia berpotensi lebih efektif dan menguntungkan.

Perhatian khusus adalah resiko opioid sedation yang dapat mengganggu penilaian neurologis post-operative yang mengarah tidak perlu dilakukan tomogram scan, tetap diobservation yang berkepanjangan dan ditunda rehabilitasi. Hasil tersebut perlu dinilai dalam setiap opioid uji coba dari sedation yang berlebihan. Apakah NSAIDS, penghambat cox-2, novel opioids atau dicampur regimens yang dapat memberikan kontrol nyeri yang optimal meminimalkan efek samping neorologis dan pencernaan.

Kebanyakan pasien bedah saraf  menerima hanya narkotika analgesik dengan acetaminophen pascaoperasi. Penambahan tramadol untuk rejimen narkotik muncul untuk mencapai kontrol rasa sakit yang lebih baik pada pasien setelah kraniotomi, memungkinkan untuk pemberian dosis kecil narkotika dengan acetaminophen untuk mengontrol rasa sakit. Penggunaan pendekatan seperti atipikal dijadwalkan nonopioids selain narkotika untuk manajemen nyeri pasca operasi setelah bedah saraf dapat mengurangi efek samping yang terkait dengan obat-obatan narkotika, mendorong sebelumnya ambulation, mengurangi LOS, dan pada akhirnya mengurangi biaya keseluruhan rawat inap. Penelitian lebih lanjut administrasi obat-obatan praoperasi dan penggunaannya setelah prosedur bedah saraf lain seperti bedah tulang belakang dapat mengungkapkan banyak kelebihan untuk penggunaannya dalam pengobatan nyeri pasca operasi.

H.    Daftar Pustaka

Gottschalk., A & Yaster, M. (2007). Pain management after craniotomy. Neurosurg Q. Vol 17, Number 1, March.

Hansen., M. S., Brennum., J. Moltke., F. B & Dahl., J. B. (2013). Suboptimal pain treatment after craniotomy. Dan Med J. 60 (2): A4569.

Hassouneh., B.,  Centofanti & Reddy., K. (2011). Pain management in post-craniotomy patien: a survey of Canada neurosurgeon. Can J. Neurol. Sci. 38:456-460.

Sudheer., P. S., Logan., S. W., Ateleanu., B & Hall., J. E. (2007). Comparison of the analgetic efficacy and respiratory effects of morphine, tramadol and codein after craniotomy. Anesthesia. 62. Pages 555-560.

Rahimi., S. Y., Alleyne., C. H., Vernier., E., Witcher., M. R & Vender., J. R. (2010). Postoperative pain management with tramadol after craniotomy : evaluation and cost analysis. J Neurosurg 112:268-272.

Safuh Attar, M.D., Elijah SProsthetic Heart Valve Surgery

Evaluation of Early and Late Complications

Safuh Attar, M.D., Elijah Saunders, M.D.,

Joseph S. Mclaughlin, M.D., Leonard Scherlis, M.D.,

and R Adams Cowley, M.D.aunders, M.D.,

Joseph S. Mclaughlin, M.D., Leonard Scherlis, M.D.,

and R Adams Cowley, M.D.