EVIDENCE BASED
PRACTICE (EBP) :
Peran Perawat PICU dalam Tindakan Lumbal Pungsi
Ns. Nunung Nurhayati, S. Kep., M. Kep.
A.
Latar
Belakang
Jurnal yang penulis
analisis adalah jurnal yang di unduh dari EBSCO HOST, dengan memanfaatkan
fasilitas dari CISRAL (Center of
Information Scientific Resources And Library) dalam mengakses dari luar
UNPAD ( User ID : s2483204 dan Password : unipad). Kata kunci pencarian yang
digunakan adalah : Meningitis and Lumbal Pungture, Full Text, english,
randomize cotroll trial, age 14-18 tahun, tahun 2006 – 2013. Didapatkan 40
jurnal yang berkaitan dengan evidence based practise pasien dengan kasus
meningitis bakteri, kemudian penulis memilah hanya 4 jurnal yang dianalisis
untuk kasus ini.
B.
Peran
Lumbal Pungsi dalam penegakkan diagnosis
Lumbal Pungsi pertama kali diperkenalkan pada tahun
1891 untuk mendiagnosa meningitis tuberkulosis (Kneen et al 2002). National
Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), Association Infeksi
Inggris dan Asosiasi ahli saraf Inggris setuju bahwa lumbal pungsi dilakukan sebagai
pemeriksaan utama untuk infeksi SSP akut, kecuali secara klinis kontraindikasi
(Michael et al 2010a, NICE 2010, Salomo et al 2012). Keterlambatan dalam
melakukan lumbal pungsi, dan karena itu penundaan dalam diagnosis dan
pengobatan, dapat menyebabkan peningkatan morbiditas dan kematian.
Jika
meningitis bakteri diduga, disarankan bahwa antibiotik yang dimulai segera, dan
tidak lebih dari 30 menit setelah masuk ke rumah sakit. Lumbal Pungsi juga
dilakukan secepat mungkin karena keterlambatan dapat mengurangi kemungkinan
memperoleh CSF positif (Michael et al 2010b). Michael et al (2010b) menemukan
bahwa CSF masih cenderung menjadi positif jika lumbal pungsi dilakukan dalam
empat jam setelah pemberian antibiotik intravena. Namun, setelah empat jam, ada
penurunan yang signifikan secara statistik kemungkinan identifikasi patogen,
dan setelah delapan jam semua negatif (Michael et al 2010b). Ini berarti bahwa
pemberian antibiotik sebelum lumbal pungsi dapat mencegah Identifikasi bakteri.
Analisis CSF juga dapat mengenyampingkan adanya infeksi otak, yang memiliki
manfaat potensi penghematan biaya dalam mengurangi penggunaan antibiotik dan
antivirus, dan rumah sakit tetap (Chadwick 2005). Teknik molekular, seperti
reaksi berantai polimerase (PCR), telah memungkinkan untuk mengidentifikasi
patogen di CSF dan darah lebih lama setelah antibiotik dan antivirus telah
dimulai, meskipun PCR tidak mengidentifikasi antibiotik yang bakteri sensitif
(Dougherty dan Lister 2011).
C.
Kontraindikasi
Lumbal Pungsi
Jika salah satu fitur klinis dalam tabel, computed
tomography (CT) harus dilaksanakan sebelum lumbal pungsi dianggap untuk
mengecualikan pergeseran signifikan otak (gerakan otak melewati lini tengah),
herniasi atau alternatif diagnosa (Salomo et al 2012). Jika diperlukan, CT
harus dilakukan sesegera mungkin untuk menghindari keterlambatan dalam
melaksanakan lumbal pungsi. Namun, dalam banyak kasus CT dilakukan sebelum
lumbal pungsi ketika itu tidak menunjukkan (Michael et al 2010a, 2010b). Greig
dan Goroszeniuk (2006) menemukan bahwa, ada tidak ada dugaan pendarahan
subarachnoid dan pemeriksaan fisik dan
neurologis tidak normal, maka CT tidak perlu dilakukan sebelum lumbal pungsi.
Pedoman untuk meningitis dan ensefalitis mendukung
keselamatan lumbal pungsi tanpa sebelumnya neuroimaging, asalkan tidak ada
kontraindikasi klinis untuk melakukan lumbal pungsi (Michael et al 2010a, NICE
2010 Solomon et al 2012). Memadai pembalikan koagulopati, misalnya penggunaan
vitamin K bagi orang-orang yang mendapatkan warfarin, adalah wajib sebelum
lumbal pungsi (Salomo et al 2012). Pasien tersebut harus dimonitor untuk
perdarahan yang berlebihan selama prosedur.
Tabel
1
Kontraindikasi
Lumbal Pungsi
|
1.
Gangguan kesadaran sedang sampai parah: skor
GCS berkurang atau berfluktuasi <13 or a fall >2.
2.
Tanda neurologis Fokus, misalnya tidak
seimbang, dilatasi atau pupil kurang respons
3.
Posture yang abnormal
4.
Papiledem
5.
Cenderung bradikardi dengan hipertensi
6.
“Dolls eyes”
7.
Status kekebalan
8.
Syok sistemik
9.
Faktor Pembekuan abnormal jumlah platelet
<100x109/L.
10. Infeksi pada tempat
penusukan lumbal pungsi
11. Insufisiensi
pernafasan
12. Curiga meningococcal
septicaemia.
|
(Solomon
et al 2012)
D.
Prosedur
Lumbal Pungsi
Persiapan sebelum lumbal pungsi termasuk memberikan
penjelasan lengkap prosedur untuk pasien, usaha baseline pengamatan, termasuk
tanda-tanda vital dan skor GCS.tabel 2. menyiapkan dan memeriksa peralatan yang
sesuai. Tabel 3. Di inggris, prosedur ini dilakukan oleh seorang dokter. Namun,
di beberapa negara, seperti Amerika Serikat, lumbal pungsi dilakukan oleh perawat
spesialis.
Posisi pasien selama lumbal pungsi penting.
Idealnya, pasien harus di kiri lateralis rackbike posisi, membawa lutut ke arah
dada, untuk memungkinkan pelebaran maksimum ruang subarachnoid, dan karena itu
lebih mudah akses ke daerah ini. Namun, kadang-kadang dokter akan melakukan
prosedur di posisi RACKBIKE kanan lateral, misalnya jika orang memiliki masalah
mobilitas yang mempengaruhi bagian kiri pasien (gambar 1).
Lumbal pungsi dapat juga dilakukan dengan pasien
duduk dan bersandar di Meja, dengan kepala dan dada membungkuk ke arah lutut
(Penzance, Cornwall dan McLafferty 2008). Hal ini dapat sangat berguna pada
pasien dengan kelainan tulang belakang atau indeks massa tubuh tinggi lebih
dari 30 (Sandoval et al 2004).
Posisi
tersebut memungkinkan dokter melakukan prosedur akses optimal meninges, ruang
antara vertebra diperpanjang. Namun, hal ini tidak mungkin untuk menentukan
secara akurat pembukaan tekanan CSF di posisi tegak. Pembukaan tekanan CSF,
yang merupakan ukuran tekanan CSF di tulang belakang menggunakan manometer,
dapat dinaikkan pada meningitis bakteri.
Sebelum lumbal pungsi dilakukan, kulit pasien harus
disiapkan dengan menggunakan antiseptik yang tepat dan anestesi lokal harus
diberikan. Jarum dimasukan ke ruas tulang belakang antara L3 dan L4 atau L4 dan
L5. Sumsum tulang belakang berakhir di L1 atau L2, sehingga memasukkan jarum di
bawah tingkat ini mengurangi risiko menusuk saraf tulang belakang. Lumbal
Pungsi harus dilakukan sesuai dengan kebijakan pengendalian infeksi lokal, meskipun
tingkat infeksi iatrogenik setelah lumbal pungsi, seperti meningitis, dianggap
kurang dari satu dalam 200.000 kasus (Salomo et al 2012).
Pengambilan sampel CSF dan analisis yang tepat
sangat penting untuk memastikan diagnosis yang akurat. Juga mengamati
penampilan CSF, tekanan CSF harus diukur dengan menggunakan manometer untuk
mengkonfirmasi atau mengecualikan meningitis bakteri (Dougherty dan Lister
2011). Normal tekanan CSF berkisar dari 5-28cm H2O ( air ), tergantung pada
posisi pasien (Penzance, Cornwall dan McLafferty 2008). CSF harus dianalisis
untuk budaya dan kepekaan, protein, glukosa (dengan sampel glukosa serum
berpasangan) dan virologi, termasuk PCR, yang dapat digunakan untuk mengisolasi
sejumlah besar virus seperti enterovirus, herpes simplex virus dan varicella
zoster virus. Sejumlah besar neutrofil dalam CSF dikaitkan dengan infeksi
bakteri dan sejumlah limfosit menunjukkan infeksi virus. Monosit dapat dilihat
dalam meningitis tuberkulosis atau ensefalitis (Dougherty dan Lister 2011).
Adanya sel-sel darah merah mungkin menyarankan
perdarahan atau traumatis lumbal pungsi. Glukosa serum bersamaan pengujian
penting untuk mendapatkan CSF rasio glukosa serum untuk membandingkan CSF
glukosa dan glukosa darah. Hal ini mungkin berguna dalam menentukan adanya
infeksi bakteri. Pada meningitis bakteri, rasio akan diharapkan untuk menjadi
rendah karena bakteri memetabolisme glukosa. Pada meningitis virus, CSF rasio
glukosa serum mungkin tidak akan terpengaruh; Namun, ini merupakan komponen
dari CSF analisis yang sering diabaikan.
Michael et al (2012) menemukan bahwa pengenalan
sederhana lumbal pungsi pack dalam unit evaluasi medis di rumah sakit pusat
salah satu kota besar menurun proporsi pasien untuk siapa glukosa serum
pasangan tidak sedang dikirim ke laboratorium. Penggunaan paket standar lumbal
pungsi oleh karena itu bisa membantu dalam memastikan analisis CSF dilakukan
dalam kasus dugaan infeksi SSP. Pendekatan ini baru-baru ini telah ditegaskan
oleh delegasi keselamatan pasien nasional agency ( michael et al 2012 ).
Gambar
1
Posisi
RACKBIKE kanan lateral untuk pungsi lumbal
Tabel
3
Peralatan
yang dibutuhkan untuk tusukan lumbalis
|
1.
Troli
2.
Baju
steril
3.
Jarum lumbal pungsi
4.
Botol spesimen steril diberi nomer 1, 2, 3
5.
Beri antiseptik yang tepat daerah kulit yang
akan ditusuk
6.
Plester
7.
Kassa steril
8.
Set steril termasuk sarung tangan steril
9.
Manometer disposibel untuk mengukur tekanan
CSF
10. Kanul dan syringe
sesuai ukuran
11. Anastetik lokal;
lidokain 2%
|
E.
Manajemen
Keperawatan
Majemen Keperawatan sebelum, selama dan setelah
lumbal pungsi penting (tabel 4). Perawat memiliki peran penting dalam
menjelaskan prosedur untuk pasien dan memberikan jaminan. Meskipun dokter akan
memberikan penjelasan kepada pasien, ini mungkin singkat karena kendala waktu.
Perawat menghabiskan cukup banyak waktu di samping tempat tidur pasien, mereka
dapat menyediakan pendidikan dan menjawab pertanyaan tentang prosedur. Farley
dan mclafferty ( 2008 ) diakui bahwa perawat memerlukan keterampilan komunikasi
yang baik untuk pasien dengan tepat memberikan informasi cocok untuk kebutuhan
mereka. Komunikasi yang efektif tentang prosedur dapat berperan dalam mengurangi
kecemasan pasien. Seperti prosedur klinis, pengamatan dasar harus dicatat
sebelum lumbal pungsi. Ini harus mencakup tekanan darah, denyut jantung,
frekuensi pernapasan, saturasi oksigen, suhu, penilaian sakit, Modified Early
Warning Skor (MEWS) dan dokumentasi GCS Skor (Dougherty dan Lister 2011).
Penilaian nilai GCS sangat penting dan setiap perawat harus mampu melakukan
ini. Pengamatan yang harus dilakukan lumbal pungsi. Disarankan bahwa mengkaji
ulang GCS Partitur dan tanda-tanda vital terjadi tiap setengah jam untuk dua
jam pertama, dan kemudian per jam untuk empat jam, kecuali jika ada bukti
kemunduran (Departemen Kesehatan 2000). Perubahan signifikan dalam pengamatan
dasar atau MEWS harus ditangani sesuai dengan pedoman setempat.
Peran Perawat selama lumbal pungsi juga dapat
memperpanjang untuk membantu mengumpulkan peralatan yang diperlukan. Jika
perawat dapat membantu dalam mempersiapkan alat, dapat menghemat waktu yang
berharga. Perawat juga harus memastikan bahwa spesimen botol diberi label. Botol
spesimen harus diisi dalam urutan numerik. Hal ini penting karena spesimen
pertama mungkin bernoda darah akibat trauma jarum, jadi ini akan membantu
laboratorium untuk membedakan antara jarum trauma dan pendarahan subarachnoid
(Dougherty dan Lister 2011). Juga, jika patogen yang ditemukan dalam CSF
terkena kontaminan kulit, maka itu mungkin untuk mengecualikan ini sebagai
penyebab infeksi SSP jika itu hanya ada dalam botol spesimen pertama. Perawat
juga harus membantu dengan pemeriksaan dari dosis dan tanggal kadaluwarsa dari
anestesi lokal digunakan, biasanya lidokain 2%. Penundaan dalam mendapatkan
peralatan pada akhirnya menyebabkan penundaan dalam melaksanakan pungsi lumbal.
Ini dapat dihindari dengan menggunakan paket standar lumbal pungsi, seperti yang
dirancang oleh Michael et al (2012). Ini bisa sangat berguna di bagian gawat
darurat, unit evaluasi medis dan bangsal penyakit menular, lokasi ini biasanya
menerima pasien dengan dugaan CNS infeksi.
Membantu pasien ke posisi yang tepat dan memberikan melanjutkan
dukungan seluruh prosedur penting. Hal ini terutama penting pada pasien yang
memiliki mobilitas terbatas. Bantal harus ditempatkan di bawah kepala pasien
untuk membantu kenyamanan. Bantal juga dapat ditempatkan antara pasien lutut,
jika berbaring. Perawat juga harus menjaga privasi pasien dan martabat pasien
dikelola, misalnya meliputi pasien dan menutup tirai samping tempat tidur.
Karena sifat prosedur dan karena pasien tidak dapat
melihat apa yang terjadi, perawat perlu memberikan jaminan dan dukungan
sepenuhnya (Dougherty dan Lister 2011). Hal ini dapat bermanfaat untuk
meyakinkan pasien bahwa tidak ada masalah dengan prosedur, jika sesuai, dan
menginformasikan pasien ketika prosedur hampir selesai. Sangat penting untuk
menyadari bahwa beberapa pasien akan ingin tahu setiap detail dari apa yang
terjadi, beberapa ingin berbicara tentang sesuatu yang lain untuk mengalihkan
perhatian mereka dan orang lain ingin keheningan.
Ketika jarum dimasukkan ke sumsum tulang dengan
posisi yang tepat, kadang-kadang dapat bersentuhan dengan saraf lokal, yang
dapat mengakibatkan kesemutan sakit di kaki. Perawat harus meyakinkan pasien
bahwa sensasi ini sementara dan mendorong pasien untuk mencoba dan tetap masih
dalam posisi ini selama prosedur (Penzance, Cornwall dan McLafferty 2008).
Setelah lumbal pungsi lumbal dilakukan, lokasi
penusukan harus diperiksa kemungkinan perdarahan, dan ditekan dengan kassa
steril untuk mencegah kebocoran CSF berlebihan (Penzance, Cornwall dan
McLafferty 2008). Lokasi penusukan harus diperiksa ulang dari tanda-tanda
pendarahan dan infeksi yang terlokalisasi. Tanda-tanda infeksi yang
terlokalisasi ; rasa sakit, eritema, kebocoran dan panas di tempat penusukan.
Rasa sakit pada tempat penusukan lumbal pungsi harus sekecil mungkin, tetapi
resep analgesik dapat diberikan jika diperlukan. Obat anti-inflamasi
non-steroid atau parasetamol umumnya digunakan. Jika ini tidak efektif, dosis
rendah dari opioid analgesik seperti fosfat kodein dapat diresepkan. Namun,
upaya harus dilakukan untuk menghindari obat obat penenang karena efek samping
niat harus mengurangi rasa sakit, tidak tenang pasien (Michael et al 2012).
Perawat harus memantau efektivitas setiap analgesik yang diresepkan.
Setelah lumbal pungsi, pasien harus dimonitor untuk
sakit kepala. Ini harus menjadi bagian dari pengamatan perawatan perawat yang
dilakukan, yang meliputi GCS Skor, tanda-tanda vital, penilaian sakit dan MEWS.
Sakit kepala jarang terjadi segera setelah prosedur, tetapi dapat terjadi 24-48
jam setelah prosedur dan biasanya berlangsung selama beberapa hari (andrianto
et al 2011). Namun, dalam beberapa kasus sakit kepala telah diketahui untuk
bertahan selama beberapa minggu. Manajemen Keperawatan masalah ini mencakup
jaminan dan diresepkan analgesik. Perawat harus mewaspadai akan kebutuhan untuk
menilai kelemahan progresif kaki, mati rasa, kesemutan atau kesulitan kandung
kemih atau usus setelah lumbal pungsi, yang dapat menunjukkan cedera saraf
tulang belakang sebagai akibat dari hematoma traumatis berkembang. Pasien dengan
gejala-gejala ini harus disebut mendesak untuk diperiksa dokter. Namun, hal ini
diduga menjadi komplikasi yang langka, yang mempengaruhi kurang dari satu dalam
360.000 orang menjalani lumbal pungsi (Michael et al 2012). Komplikasi lain
berpotensi parah lumbal pungsi adalah GCS skor yang turun. Jika hal ini
terjadi, tim medis perlu diberitahu segera, dan pengamatan neurologis biasa
dilakukan dan tercatat. Perawat juga harus mewaspadai, memburuknya tanda-tanda
meningitis, termasuk photophobia, sakit kepala dan kekakuan leher atau sakit.
Kompresi saraf tulang belakang juga komplikasi parah dari pungsi lumbal, dan
dapat terjadi sebagai akibat dari peningkatan tekanan intrakranial. Oleh karena
itu, dalam kasus dugaan tekanan intrakranial, CT scan kepala harus selalu
dilakukan sebelum pungsi lumbal untuk menyingkirkan ini.
Tabel
4
Manajemen
keperawatan sebelum, selama dan setelah lumbal pungsi
|
Sebelum lumbal
pungsi
1.
Memberikan pasien pendidikan
2.
Menyiapkan alat
3.
Membantu pasien untuk posisi dengan benar.
4.
Mencatat dasar pengamatan
5.
Mengecek adanya alergi
Selama lumbal pungsi
1.
Meyakinkan pasien
2.
Membantu dengan pengumpulan dan pencantuman
label sampel.
3.
Mendukung pasien untuk tetap dalam posisi
yang benar.
Setelah lumbal
pungsi
1.
Mencatat pengamatan dan memantau peningkatan
MEW Skor.
2.
Memantau lokasi penusukan lumbal pungsi
terhadap perdarahan yang berlebihan dan tanda-tanda infeksi.
3.
Mendorong pasien untuk mendapatkan istirahat
4.
Memantau pasien untuk sakit kepala setelah
lumbal pungsi.
|
F.
Bahasan
Meningitis masih
menjadi faktor penyebab kematian tinggi pada anak, pada Kasus An V penulis
tidak melihat adanya hasil pemeriksaan LP, yang seharusnya ini menjadi analisis
yang utama untuk menegakkan diagnosa kepada pasien, kemampuan tim medis juga
perlu ditingkatkan kembali dalam menentukan diagnosa, pada awal pengobatan An V
didiagnosa dengan thypoid dan diobati dengan pengobatan antibiotik yang tidak
tepat tentunya, kemampuan mengkaji dan menganalisis harus ditingkatkan kembali
baik itu pihak medis ataupun petugas kesehatan lainnya. Jika awal awitan klien
diobati dengan tepat maka dampak perburukan terhadap pasien tentunya tidak akan
terjadi. Berdasarkan jurnal yang penulis analisis dikatakan bahwa : Jika
meningitis bakteri diduga, disarankan bahwa antibiotik yang dimulai segera, dan
tidak lebih dari 30 menit setelah masuk ke rumah sakit. Lumbal Pungsi juga
dilakukan secepat mungkin karena keterlambatan dapat mengurangi kemungkinan
memperoleh CSF positif (Michael et al 2010b).
Michael et al (2010b) menemukan bahwa CSF
masih cenderung menjadi positif jika lumbal pungsi dilakukan dalam 4 jam
setelah pemberian antibiotik intravena. Namun, setelah 4 jam, ada penurunan
yang signifikan secara statistik kemungkinan identifikasi patogen, dan setelah
delapan jam semua negatif (Michael et al 2010b). Pada kasus ini
tentunya sudah tidak efektif kembali dilakukan pemeriksaan LP, tetapi untuk
pelayanan kesehatan di tahap awal menurut penulis perlu kiranya dilakukan LP.
Pada kasus ini hasil pemeriksaan darah pasien tidak ditemukan adanya bakteri,
karena pasien telah mendapatkan antibiotik. Sedangkan untuk penatalksanaan
pasien dengan meningitis di ruangan ini sudah sesuai dengan analisis jurnal
yang penulis lakukan, mulai dari penatalksanaan dan perawatan pada pasien tersebut.
G.
Kesimpulan
Infeksi sistem saraf
pusat terjadi dengan berbagai gejala dan tanda-tanda klinis yang sering
non-specific, terutama pada bayi dan anak-anak. Meningitis dan ensefalitis adalah keadaan kegawatdaruratan
neurologis yang memerlukan pemeriksaan dan pengobatan segera. Untuk membedakan
antara sindrom dan meningitis atau
ensefalitis dan menentukan apakah penyebab yang mendasari bakteri atau
virus dari temuan klinis tidaklah mudah. Terbukti atau dicurigai CNS infeksi
pada anak-anak yang sering menjadi alasan pasien untuk masuk rumah sakit dan
penyebab signifikan morbiditas dan mortalitas.
Lumbal Pungsi merupakan penyelidikan yang penting
untuk menetapkan infeksi SSP. Kepedulian perawat merupakan bagian penting dari
prosedur dan perawat perlu memiliki pemahaman tentang peran lumbal pungsi dalam
diagnosis.
Manajemen Keperawatan diperlukan sebelum, selama dan
setelah prosedur. Sakit kepala setelah lumbal pungsi mungkin terjadi, tetapi
ini biasanya dapat dicegah dengan membatasi diri dan ada bukti untuk mendukung
praktik-praktik yang umum seperti istirahat yang berkepanjangan.
Namun demikian, perawat harus tetap waspada untuk
mengidentifikasi komplikasi potensi parah berikut lumbal pungsi, termasuk
jatuhnya nilai GCS, dan tanda-tanda kompresi meningitis atau sumsum tulang
belakang.
H.
Daftar
Pustaka
Berkhout B. (2008). Infectious diseases of the nervous system: pathogenesis and worldwide
impact. IDrugs. Nov 2008;11(11):791-5.
Bell WE, Mc. Cormick WF. (2004). Neurologic Infections in Childrens. 3rd
ed. Philadelphia : WB Saunders Co : 20.
Crom et all. (2012). Characteristics of pediatric patients with enterovirus menigitis and
cerebral fluid pleocytosis. Eur j pediatric (2012) 171 : 795-800.
Ginsberg L, Kidd D. (2008). Chronic and recurrent meningitis. Pract Neurol. Dec
2008;8(6):348-61
Kelly C, et all. (2012). Suboptimal management of central nervous system infections in children
: a multi-centre retropective study. BioMed Central Pediatrics : 12 :145.
Krugman S, Katz SL. (2006). Infectious Disease of Children. 7th ed. St. Louis :
Mosby Co : 168.
Mann K, Jackson MA. (2008). Meningitis. Pediatr Rev.
Dec 2008;29(12):417-29; quiz 430.
Matata C et all. (2012). Lumbal puncture : diagnosing acute central nervous system infection.
Nursing standar oktober 24 : vol 27 no 8 : 2012.
Park, et all. (2012). Association between cerebrospinal fluid s100B protein and neuronal
damage in patients with central nervous system infections. Yonsei med
volume 54 number 3 may 2013.
Scheld WM, Koedel U, Nathan B, Pfister HW. (2002). Pathophysiology of bacterial meningitis:
mechanism(s) of neuronal injury. J Infect Dis. Dec 1 2002;186
Suppl 2:S225-33.
No comments:
Post a Comment