EVIDENCE BASED PRACTICE (EBP) : Weaning Ventilator Mekanik dengan Menggunkan Helium-Oxygen

EVIDENCE BASED PRACTICE (EBP) :

Weaning Ventilator Mekanik dengan Menggunkan

Helium-Oxygen 

Ns. Nunung Nurhayati, S. Kep., M. Kep.

A.    Latar Belakang

Jurnal yang penulis analisis adalah jurnal yang di unduh dari EBSCO HOST, dengan memanfaatkan fasilitas dari CISRAL (Center of Information Scientific Resources And Library) dalam mengakses dari luar UNPAD ( User ID : s2483204 dan Password : unipad). Kata kunci pencarian yang digunakan adalah : Meningitis and Lumbal Pungture, Full Text, english, randomize cotroll trial, age 14-18 tahun, tahun 2006 – 2013. Didapatkan 30 jurnal yang berkaitan dengan evidence based practise pasien dengan kasus weaning pasien dari ventilator mekanik, kemudian penulis memilah hanya 3 jurnal yang dianalisis untuk weaning ventilator ini.

Penyapihan dari ventilasi mekanis diperkirakan sampai 40 persen dari total durasi dukungan ventilatory. Proses menyapih pasien memiliki dampak besar pada jumlah lama rawat lCU dengan signifikan implikasi biaya. Strategi untuk memfasilitasi penyapihan memiliki potensi yang besar untuk mengurangi penggunaan sumber daya kesehatan. Helium adalah inert gas dan penggunaan berkepanjangan pada hewan menunjukkan tidak ada efek samping. Helium memiliki kepadatan rendah dan lebih tinggi viskositas dibandingkan dengan oksigen dan nitrogen. Pernapasan helium menyebabkan resistensi menurun dalam aliran gas, perubahan dari turbulen untuk laminar flow pola dan pengurangan dalam pekerjaan pernapasan. Namun perubahan dari turbulen laminar flow pola tidak perlu untuk pengurangan pekerjaan pernapasan yang dapat terjadi di bawah sepenuhnya turbulent aliran.

B.     Bahasan

Helium-oxygen telah digunakan dalam situasi klinis di mana pasien memiliki obstruksi airways atas atau bawah atau penyakit mengarah untuk peningkatan resistensi terhadap aliran. Meskipun ada banyak laporan kasus sukses menggunakan helium-oksigen dalam kondisi ini, sampai saat ini tidak ada penelitian meyakinkan telah menunjukkan hasil yang lebih baik dalam kelompok pasien.

Ada terbatasnya data terkait penggunaan heliumoxygen selama penyapihan. Selama menggunakan suatu campuran helium-oxygen selama penyapihan dengan CPAP telah berhasil digunakan untuk meningkatkan tekanan pernapasan dan memperbaiki PaO2 setelah operasi kardiovaskular dalam sebuah studi kecil pada bayi. Di samping itu dalam aliran udara ventilasi pasien dengan obstruksi, pernapasan menggunakan helium-oxygen selama percobaan bernapas t-piece sebelum extubation mengakibatkan pengurangan perlawanan napas akibatnya penurunan kerja pernapasan.

Tujuan dari penelitian fisiologis ini adalah untuk menentukan apakah pernapasan campuran helium-oksigen dibandingkan dengan campuran udara-oksigen selama fase penyapihan ventilasi mekanis akan mengurangi produksi karbon dioksida pada pasien tanpa halangan signifikan airways.

C.    Hasil Analisis

Hasil dari penelitian ini adalah 23 pasien direkrut dalam studi. Pasien dirawat dengan ventilasi mekanik untuk rata-rata 9 hari (inter-quartile kisaran, IQR, hari 6-12). Kondisi yang mendasari utama adalah neurologis pada pasien ada 8 orang, medis pada pasien ada 4 orang, polytrauma pada 6 pasien dengan 1 pasien bedah. 1 pasien direkrut dengan eksaserbasi infektif PPOK. 4 pasien tidak memiliki data yang dievaluasi dan tidak dimasukkan dalam analisis. 1 pasien menjadi cemas ketika dimulai pada CPAP dan menarik persetujuan (helium-oksigen), 2 pasien tingkat pernapasan melebihi protokol dalam waktu 15 menit dari bermula CPAP dan dikembalikan ke dukungan ventilasi mereka pre-study (helium-oksigen 1, 1 AC-oksigen) dan 1 pasien adalah acak tetapi serangan epilepsi sebelum memulai CPAP dikembangkan dan ditarik. 15 pasien dipelajari pada FiO2 0.3 atau kurang, tiga pasien sedang FiO2 0,35 dan satu pasien pada FiO2 dari 0,4. Sembilan pasien menerima helium-oksigen campuran pertama dibandingkan dengan 10 menerima udara-oksigen pertama.

Dibandingkan dengan udara-oksigen, helium-oksigen mengalami penurunan signifikan VCO2 produksi pada akhir periode 2 jam CPAP ventilasi, ada perbedaan yang berarti dalam produksi CO2 yaitu 48,9 ml/min (95% CI 18.7-79,2 p = 0.003) antara kelompok. tidak ada perbedaan yang signifikan antara dasar dan 2 jam CPAP dengan udara-oksigen dan helium-oksigen di semua pernafasan dan heamodynamic parameter lain diukur.

Penelitian ini menunjukkan penurunan yang signifikan dalam produksi CO2 pada pasien tanpa penyakit signifikan airways. Ini mendukung kebutuhan untuk sebuah studi klinis definitif Heliox dalam penyapihan dari ventilasi mekanik harus dilakukan. Kami terkejut oleh 19% penurunan produksi CO2 yang terlihat sambil menghirup oksigen helium meskipun dengan 21% penurunan pekerjaan pernapasan yang ditunjukkan oleh Diehl et al dalam studi mereka.

Penyapihan dari ventilasi mekanis memiliki dampak yang besar pada lama hari rawat di ICU dan prognosis, dan memiliki implikasi biaya yang signifikan. Strategi untuk memfasilitasi penyapihan memiliki potensi yang besar untuk meningkatkan hasil pasien dan mengurangi penggunaan sumber daya kesehatan. Kami menunjukkan dalam penelitian fisiologis ini bahwa pasien penyapihan dari ventilasi mekanik menunjukkan penurunan yang signifikan dalam produksi karbon dioksida ketika menghirup campuran helium-oksigen. Kami menemukan bahwa semua parameter pernafasan dan jantung diukur tidak menunjukkan perubahan signifikan dari baseline nilai.

Dalam penelitian ini, kami menggunakan produksi co2 sebagai suatu pengganti untuk bekerja bernapas. Penelitian telah menegaskan bahwa otot inspiratory kerja napas sebanding dengan dihembuskan volume co2 per menit setelah memungkinkan periode waktu untuk stabilisation co2. Temuan kami konsisten dengan studi sebelumnya menggunakan helium-oksigen dalam intubated pasien PPOK selama ventilasi dikontrol dan ventilasi dukungan tekanan selama fase penyapihan ventilasi.  Studi ini menunjukkan penurunan dalam total, resistif dan elastis bekerja pernapasan dengan helium-oksigen campuran. Secara spontan pernapasan pasien PPOK selama percobaan T piece tidak ada pengurangan dalam pekerjaan pernapasan dari 1.4 untuk 1.1 j/l pada 13 pasien PPOK dan pengurangan intrinsik positif akhir expiratory tekanan PEEPi .

Perubahan dalam aliran turbulin transisi atau laminar dengan menggunakan kurang padat helium diperkirakan menjadi alasan utama untuk perbaikan dalam aliran gas. Namun, sebuah studi oleh Papamoschou, menunjukkan bahwa helium-oksigen tidak perlu laminar untuk meningkatkan aliran dan manfaat ada bahkan jika aliran tetap turbulin. Dalam sebuah studi di 18 pasien tanpa PPOK mempelajari segera post-ekstubasi, helium-oksigen diberikan selama 15 menit dikurangi inspirasi usaha yang diukur oleh transdiaphragmatic perubahan tekanan. Peningkatan subjektif yang signifikan dalam kenyamanan pernapasan juga diamati. Manfaat ini terbalik ketika pasien kembali ke udara-oksigen.

Namun sebagai pasien yang sudah disapih ke titik ekstubasi, tidak dapat ditarik kesimpulan mengenai apakah helium-oksigen peningkatan tahap penyapihan. Sebuah studi kecil lebih lanjut helium digunakan dalam bayi post-cardiac operasi, selama menyapih, menunjukkan penurunan produksi co2 dan peningkatan pao2 mencerminkan penurunan dalam pekerjaan pernapasan. Penelitian kami saat ini meluas data ini sebelumnya kepada sekelompok umum unit perawatan intensif dewasa pasien tanpa penyakit airways signifikan selama fase penyapihan ventilasi mekanis. Sementara penelitian fisiologis ini telah menunjukkan efek yang menguntungkan tetapi sementara pada produksi CO2 dengan menggunakan jangka pendek campuran helium, dirancang untuk menyelidiki efek pada durasi penyapihan studi di masa depan akan memerlukan penggunaan jangka panjang helium campuran.

Hal ini harus menyadari bahwa helium dapat mengganggu fungsi ventilators dan secara khusus, aliran pengukuran perangkat. Hal ini karena itu penting yang clinicians mengkhawatirkan adanya efek helium dapat memiliki pada peralatan mereka menggunakan, dan peralatan harus kompatibel dengan, dan dikalibrasi untuk, digunakan dengan helium.

Studi ini memiliki beberapa keterbatasan. Tujuan dari penelitian fisiologis ini adalah untuk mengukur produksi CO2 pada pasien tanpa penyakit didokumentasikan obstruktif airways. Hal ini tidak mungkin untuk mengecualikan bahwa proporsi pasien telah unrecognised airways obstruksi. Studi dibatasi oleh jumlah kecil pasien dan satu pasien memiliki riwayat PPOK. Penting bila pasien ini dihapus dari analisis efek menguntungkan dari helium-oksigen masih signifikan. Selain itu, kami menggunakan produksi CO2 sebagai pengganti untuk pekerjaan pernapasan. Produksi karbon dioksida adalah salah satu metode menilai langsung mengukur tingkat metabolisme.

Faktor-faktor selain kerja pernapasan yang meningkatkan tingkat metabolisme kemungkinan akan meningkat produksi CO2. Tidak ada perubahan beban kerja fisik pasien kami yang dibuat selama masa studi. Selain itu ada tidak ada perbedaan dalam lain diukur pernapasan dan parameter hemodinamik atau suhu. Hal ini secara tidak langsung menunjukkan bahwa perubahan dalam produksi CO2 cenderung tidak langsung mencerminkankerja pernapasan. Pengukuran tekanan transoesophageal atau tekanan-volume loop akan berguna untuk lebih tepat menilai pekerjaan pernapasan tetapi sayangnya ini tidak tersedia.

D.    Kesimpulan

Miastenia gravis adalah suatu penyakit yang bermanifestasi sebagai kelemahan dan kelelahan otot-otot rangka akibat defisiensi reseptor asetilkolin pada sambungan neuromuscular. Miastenia gravis dapat terjadi akibat gangguan sistem saraf perifer yang ditandai dengan pembentukan autoantibodi terhadap reseptor asetilkolin yang terdapat di daerah motor and-plate otot rangka. Autoantibodi igG secara kompetitif berikatan dengan reseptor asetilkolin dan mencegah peningkatan asetilkolin ke reseptor sehingga mecegah kontraksi otot.

Penyapihan dari mesin ventilasi tidak selalu mudah karena tidak ada kriteria mutlak yang dapat menjamin keberhasilan setiap penyapihan. Kriteria penyapihan didasarkan hasil analisis jurnal. Kriteria penyapihan tidak dapat diharapkan untuk akurat setiap waktu, namun kriteria tersebut dapat digunakan sebagai panduan dan titik awal untuk percobaan penyapihan. Dari tinjauan literatur yang ada, adalah cukup beralasan untuk menyimpulkan bahwa semakin banyak kriteria penyapihan yang dapat dipenuhi oleh seorang pasien, semakin besar kemungkinan proses penyapihan itu berhasil.

Sebagai tambahan pengunaan sebanyak mungkin parameter klinis, kemajuan pasien harus juga dimonitor secara terus menerus. Dari data dan kecenderungannya, perubahan dan penyesuaian atas ventilator dan recana pengobatan dapat dilakukan untuk meningkatkan hasil dari penyapihan.

            Analisis jurnal diatas menunjukkan penurunan yang signifikan dalam produksi CO2, sebagai pengganti ukuran menghirup, pasien dewasa selama tahap penyapihan ventilasi menghirup campuran helium-oksigen. Ini menyediakan dukungan untuk sebuah studi klinis yang didukung untuk durasi penyapihan sebagai hasil utama yang akan dilakukan.

Harapan penulis adalah semoga evidance base ini dapat bermanfaat dalam menambah pengetahuan perawat yang bekerja di ruang intensif dalam hal pengelolan proses weaning, sehingga dapat meningkatkan kualitas asuhan keperawatan yang telah dilakukan sebelumnya.

E.     Daftar Pustaka

Campbell, M. L. et al. (2009). Patient responses during rapid terminal weaning from mechanical ventilation: A prospective study. Crit Care Med, 27(1), 73-77.

Flynn, G., Mandersloot, G., Healy M., Saville, M & Mcauley, DF. (2010). Helium oxygen reduces the production of carbon dioxide during weaning from mechanical vebntilation. Respiratory research.11:117

Gilligan, T. & Raffin, T. A. (2006). Withdrawing life support: Extubation and prolonged terminal weans are inappropriate. Crit Care Med, 24(2), 352-353.

Jubran, A. & Tobin, M. J. (2007). Pathophysiology basis of acute respiratory distress in patients who fail a trial of weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med, 155930, 906-915.

Khan, N. et al. (2006). Predictors of extubation success and failure in mechanically ventilated infants and children. Crit Care Med 24(9), 1556-1579.

Kupersmith MJ, Ying G. Ocular Motor Dysfunction and Ptosis in Myasthenia Gravis : Effects of Treatment. Br J Ophthalmol. 2007: 85 (10) : 1330-1334.

Leitch, E. A. et al. (2006). Weaning and extubation in the intensive care unit. Clinical or index driven approach? Intensive Care Med, 22(8), 752-759.

Raurich, J. M., Rialp, G., Ibanez, J., Llompart, J. A & Ayestaran, I. (2011). Respiratory care vol 56 no 8.

Tobin, M. J. et al. (2000). Weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med, 6(3),

725-747.

Valverdu, I. et al. (2008). Clinical characteristics, respiratory functional parameters, and outcome of a two-hour Tpiece trial in patients weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med, 158(6), 1855-1862.

Vassilakopoulos, T. et al. (2007). The tension-time index and the frequency/tidal volume ratio are the major pathophysiologic determinants of weaning failure and success. Am J Respir Crit Care Med, 1589(2), 378-385.

Vassilakopoulos, T. et al. (2006). Weaning from mechanical ventilation. J Crit Care, 14(1), 39-62

Vivar, F. F & Esteban, A. (2013). When to wean from a ventilator : an evidence-based strategy. Cleveland clinic journal of medicine. Vol 70 no 5.

LAMPIRAN