Laporan Pendahuluan Keperawatan Maternitas

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN
oleh
Ns. Nunung Nurhayati, S. Kep., M. Kep
STIKep PPNI Jawa Barat

A.    KONSEP PENYAKIT
1.    Pengertian
2.    Tanda dan gejala
3.    Klasifikasi
4.    Penyebab
5.    Patofisiologi
6.    Pemeriksaan diagnostic
7.    Penatalaksanaan farmokologi dan non farmakologi
B.    ASUHAN KEPERAWATAN
1.    Pengkajian
2.    Diagnosa Keperawatan
3.    Rencana Asuhan Keperawatan
4.    Rancangan Pendidikan Kesehatan

Lampiran 11
FORMAT PENULISAN LAPORAN KASUS
I.    PENGKAJIAN
A.    Pengumpulan Data
1.    Identitas Klien
Nama            :
Umur            :
Agama            :
Jenis Kelamin        :
Pendidikan        :
Pekerjaan            :
Suku/Bangsa        :
Status Perkawinan    :
Golongan Darah        :
Alamat            :
Tanggal Masuk RS    :
Tanggal Pengkajian    :
No Medrek        :
Diagnosa Medis    :
2.    Identitas Penanggung Jawab
Nama            :
Umur            :
Pendidikan        :
Pekerjaan        :
Hubungan dgn Klien    :
Alamat            :
3.    Riwayat Kesehatan
a.    Keluhan Utama
b.    Riwayat Kesehatan Sekarang
c.    Riwayat Kesehatan Dahulu
d.    Riwayat Kesehatan Keluarga
e.    Riwayat Obsteri dan ginekologi
1). Riwayat Ginekologi
(a). Riwayat Menstruasi
(b) Riwayat Perkawinan
(c). Riwayat Keluarga Berencana
2). Riwayat Obstetri
(a). Riwayat Kehamilan Sekarang
Trimester I,II,III
(b). Riwayat Persalinan Sekarang
Kala I,II,III,IV
(c). Riwayat kehamilan dan nifas yang lalu
4.    Pemeriksaan Fisik
A.    IBU
a.    Keadaan Umum
Penampilan Umum
Kesadaran (GCS)
b.    Tanda-tanda vital
Tekanan Darah
Nadi
Respirasi Rate
Suhu
Berat Badan
Tinggi Bandan
c. System Integumen
d. Sistem Penglihatan
e. Sistem Pendengaran
f. Sistem Pernafasan
g. Sistem Pencernaan
h. Sistem Kardiovaskuler
i.  Sistem Endokrin
j.  Sistem Perkemihan
k. Sistem Persyarafan
l.  Sistem Muskuloskeletal
Ekstremitas Atas
Ekstremitas Bawah
Kekuatan Otot
m. Sistem Reproduksi
Payudara
Uterus
Perineum
Vulva
Vagina
6.    Pola Aktivitas sehari-hari
No    Pola Aktivitas    Di Rumah    Di RS
1    Nutrisi
a.    Makan
b.    Minum           
2    Eliminasi
a.    BAB
b.    BAK           
3    Istirahat Tidur
Waktu tidur siang
Waktu tidur malam
Kebiasaan sebelum tidur
Keluhan           
4    Aktifitas
Aktifitas sehari-hari
Olah raga           
5    Kebersihan Diri
a.    Mandi, gosok gigi, mencuci rambut, menggunting kuku; frekuensi               
a.    Konsep Diri
1). Gambaran Diri
2). Identitas Diri
3). Ideal Diri
4). Harga Diri
5). Peraan
b.    Aspek social
c.    Data Spiritual
7.    Data Penunjang
a.    Hasil Laboratorium
b.    Therapi
B.    BAYI
1). Keadaan Umum
    a). Antropologi
BBL
PB
Lingkar Kepala
Lingkar dada
Lingkar perut
b). Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda Vital
Nadi
Respirasi
Suhu
c). Kepala
d). Mata
e). Telinga
f). Hidung
g). Mulut dan kerongkongan
h). Leher
i). Dada
j). Abdomen
k). Punggung
l). Ekstremitas atas dan bawah
m). Genetalia
n). Anus
II.    ANALISA DATA
No    DATA    ETIOLOGI    MASALAH
III.    DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas
IV.    PERENCANAAN, IMPLEMENTASI, DAN EVALUASI
No    Dx    Perencanaan    implementasi    evaluasi    paraf
        Intervensi    Rasional                      
V.    CATATANPERKEMBANGAN
No    Hari/tanggal    dx    Catatan perkembangan    paraf
               
Lampiran 12
FORMAT PENULISAN RESUME
A.    Pengkajian
1.    Biodata Klien
2.    Keluhan Utama
3.    Riwayat Kesehatan Sekarang
4.    Riwayat Kesehatan Dahulu
5.    Data Fokus (pengkajian system sesuai dengan kasus)
B.    Analisa Data
C.    Diagnosa Keperawatan (Prioritas maksimal 2 diagnosa)
D.    Rencana Asuhan Keperawatan (Rencana Asuhan Keperawatan yang akan dilaksanakan dalam satu shift)
E.    Implementasi dalam satu shift
F.    Evaluasi