SISTEM INFORMASI KLINIK

SISTEM INFORMASI KLINIK

oleh

Ns. Nunung Nurhayati, S. Kep., M. Kep.

STIKep PPNI Jawa Barat

Pengelolaan informasi dalam kesehatan yaitu pengumpulan, pengelolaan, dan penggunaan informasi dalam rekam medis pasien (demografi, sosioekonomi, informasi klinis) dalam sistem pelayanan kesehatan yang akan menentukan keefektifan sistem dalam mendeteksi masalah kesehatan, menentukan prioritas, menentukan solusi inovatif, dan mengalokasikan sumber daya untuk meningkatkan outcomes kesehatan (Wikipedia, 2012).
1.    Informasi yang Tepat – Meningkatkan Kualitas Data
    Jika informasi personal  yang dikelola oleh organisasi kesehatan bermanfaat bagi pasien, maka kualitas informasi tersebut harus baik. Kualitas data yang buruk menyebabkan efek yang merugikan bagi perawatan, antara lain:
·    Ketidaklengkapan, data yang dianalisa dengan tidak tepat, dapat menyebabkan kegagalan serius dalam pelayanan.
·    Buruknya hasil data demografik pasien pada sistem pencatatan pasien
·    Nomor identitas pasien yang salah dapat memberikan kesalahan pada perawatan dan pengobatan.
·    Pencatatan rekam medis yang tidak adekuat menghasilkan rencana perawatan yang buruk.
2.    Informasi di Tempat yang Tepat  – Menjaga Kerahasiaan Informasi
·    Pandangan petugas kesehatan dan pasien terhadap kerahasiaan
Dalam survei petugas NHS tahun 2007 dan 2008, lebih dari 80% dari petugas  setuju atau sangat setuju dengan pernyataan bahwa informasi pasien harus dirahasiakan oleh petugas kesehatan.
·    Pelatihan staf dan kesadaran tata kelola informasi
Pada survey NHS tahun 2008 menyebutkan bahwa hampir sepertiga dari seluruh petugas tidak mendapatkan pelatihan dalam menjaga kerahasiaan pasien.
·    Hilangnya data yang penting dari NHS
Menjaga kerahasiaan informasi adalah sangat kompleks. Karena harus menggabungkan solusi teknologi dan fisik untuk membatasi akses data personal, yang merupakan tantangan ketika data disimpan.
3.    Informasi di Waktu yang Tepat – Menyampaikan Informasi Secara EfektiF
    Penyampaian informasi personal secara efektif dan dengan persetujuan yang tepat adalah bagian yang mendasar dari integrasi dan kerja sama.
·    Penyampaian informasi antara tenaga kesehatan
Penyampaian informasi personal yang pantas telah menjadi fokus perhatian, tetapi perawatan pasien dapat juga dikompromikan ketika informasi tidak disampaikan secara efisien antar tenaga kesehatan.
·    Hubungan antara NHS dengan organisasi pelayanan kesehatan independen dan social
Penyampaian informasi personal antara professional kesehatan di NHS dan tenaga kesehatan yang bekerja di luar setting NHS (klinik independen , pekerja kesehatan sosial, dll) merupakan permasalahan yang lebih problematic.
·    Sharing informasi antara tenaga kesehatan dengan pasien
Konstitusi yang dikembangkan oleh NHS meliputi pula ketentuan untuk menginformasikan kepada pasien, apapun yang dilakukan oleh petugas kesehatan. Dengan demikian, pasien akan dapat memahami kondisi kesehatan mereka dan memungkinkan mereka untuk menentukan pengobatan yang akan dipilih, selain itu juga ketika ada kesalahan mengenai data pasien, informasi tersebut dapat langsung dikonfirmasi dan dikoreksi.
       Sistem informasi adalah suatu cara tertentu untuk menyediakan informasi yang dibutuhkan oleh organisasi untuk beroperasi dengan cara yang sukses dan untuk organisasi bisnis dengan cara yang menguntungkan.
1.    Sistem Informasi Rumah Sakit
    Sistem informasi rumah sakit adalah suatu tatanan yang berurusan dengan pengumpulan data, pengelolaan data, penyajian informasi, analisa, dan penyimpulan informasi serta penyampaian informasi yang dibutuhkan untuk kegiatan rumah sakit.
    Sistem global dari sistem Informasi Rumah Sakit, terbagi atas
·    Sistem Informasi Klinik
·    Sistem Informasi Administrasi
·    Sistem Informasi Manajemen
2.    Sistem Informasi Klinik
    Sistem informasi klinik merupakan sebuah sistem informasi yang di dalamnya meliputi proses penyimpanan dan pengambilan informasi dalam membantu kegiatan pelayanan langsung pada pasien yang bertujuan memperoleh hasil akurat, mempercepat pelayanan dan menghemat tenaga (Austin, 1983).     Pelayanan langsung tersebut meliputi:
·    Membantu dalam mendiagnosa suatu penyakit
·    Membantu dalam monitoring perkembangan pasien
·    Menbantu dalam penyesuaian terapi.
3.    Proses Penyampaian Informasi
·    Penyampaian Informasi Tertulis
Komunikasi secara tertulis dapat dilakukan di tatanan ruang perawatan intensif. Contoh proses penyampaian informasi secara tertulis yaitu komunikasi dalam pendokumentasian.
·    Penyampaian Informasi Langsung
Komunikasi secara langsung sering dilakukan antara perawat dengan perawat, perawat dengan pasien dan atau keluarga pasien, dan perawat dengan tenaga medis lain.
·    Penyampaian Informasi Via Telepon
Saat ini, penyampaian informasi melalui telepon sering dilakukan. Dengan kemudahan sarana tersebut, memungkinkan tenaga kesehatan untuk merespon setiap perkembangan dan masalah dalam proses perawatan pasien. Pendokumentasian mengenai penyampaian informai melalui telepon penting dilakukan untuk menghindari hal – hal yang merugikan.
4.    Dokumentasi Proses Keperawatan
    Dokumentasi keperawatan merupakan komponen vital dalam praktik keperawatan. Dokumentasi keperawatan mengandung clinical judgment dan proses berpikir kritis dalam rangkaian proses keperawatan mulai dari pengkajian yang lengkap, penegakan diagnosa keperawatan, intervensi, dan evaluasi (Scotia, 2005 dalam Dewi, 2012).
5.    Struktur catatan keperawatan
·    Terdapat rincian kondisi personal pasien
·    Terdapat format pendaftaran dan pengkajian pasien
·    Terdapat daftar diagnosa keperawatan
·    Terdapat daftar intervensi keperawatan
·    Terdapat laporan hasil kemajuan dengan daftar hasil evaluasi
6.    Riwayat pasien
·    Dilihat dari kuantitas :
Terdapat rincian data seperti : nama, alamat, tanggal lahir, status marital, alasan masuk rumah sakit, pernyataan pasien tentang kondisi sakit yang dicatat seluruhnya.
·    Dilihat dari kualitas :
1)    Laporan yang masuk berisi diagnosa medis dan alasan masuk ke rumah sakit dengan aspek yang relevan dari diagnosa keperawatan yang dicatat
2)    Catatan jelas, bahasa benar, berisi semua informasi yang relevan dengan kondisi pasien.
7.    Struktur diagnosa keperawatan
·    Dilihat dari kuantitas :
1)    Label masalah (P), etiologi (E), dan tanda – gejala (S) yang jelas dan tegas tercantum dalam teks
2)    Diagnosa menyiratkan kemungkinan untuk intervensi
3)    Dapat ditulis : (P) + (E) + (S) à I
·    Dilihat dari kualitas :
Relevan, jelas, dan penggunaan bahasa yang benar
8.    Keberadaan intervensi
·    Dilihat dari kuantitas
1)    Setiap intervensi relevan dengan diagnosa keperawatan
2)    Intervensi sesuai dengan tujuan dar diagnosa yang ditegakkan
·    Dilihat dari kualitas :
1)    Intervensi jelas, bahasa yang benar, ringkas, berisi semua informasi yang relevan dan diperlukan untuk tindakan (implementasi)
2)    Tanggal disebutkan
3)    Intervensi disebutkan dalam status pasien
9.    Catatan perkembangan dan evaluasi
·    Dilihat dari kuantitas
1)    Catatan perkembangan dan evaluasi relevan dengan diagnosa keperawatan
2)    Evaluasi kemajuan sepenuhnya tersedia dan diperbaharui setiap hari
·    Dilihat dari kualitas :
1)    Evaluasi kemajuan yang jelas, bahasa yang benar, ringkas, berisi semua informasi relevan yang diperlukan untuk memahami status  kesehatan pasien
2)    Tanggal evaluasi dicantumkan
10.    Keterbacaan
Catatan dokumentasi ditulis dengan jelas dan dapat dibaca